1、比较 2000 年前后 5 年松江中心医院肝外伤手术治疗特点变迁【关键词】 外伤手术2006 年以前松江中心医院是上海松江地区最大的综合性医院，承担着松江地区急诊危重创伤治疗任务。自 1996 年 4 月2006 年 4 月共进行肝破裂手术治疗 41 例，不包括保守治疗和转上级医院病例。1 临床资料1.1 一般资料 1996 年 4 月2006 年 4 月在我院手术治疗肝挫裂伤 41 例，其中单纯性肝破裂 23 例，肝挫裂伤合并胃破裂 5 例，合并脾破裂 11 例，合并肾挫伤后腹膜血肿 16 例，合并胰腺挫裂伤 3 例，合并十二指肠破裂 1 例，合并结肠或肠系膜挫裂伤 5 例，合并膈肌破裂肺挫
2、伤 7 例，合并肋骨骨折 14 例。开放性肝损伤手术治疗共 3 例，均发生在 2000 年后，1 例是工地坠落伤，另 2 例是刀刺伤。闭合性肝挫裂伤手术治疗 38 例，19962000 年手术 12 例，20002006 年 26例。男 36 例，女 15 例，年龄 1172 岁。对肝后下腔静脉、第一肝门肝后肝静脉破裂损伤则没有相关经验。见表 1。表 1 2000 年前后 5 年患者手术资料比较1.2 治疗结果 19962000 年因诊断肝挫裂伤手术 12 例，手术以大网膜覆盖、纱布条压迫，腹腔引流为主。共有 4 例死亡，2 例死于术中大出血，1 例术后 67 h 死于弥漫性血管内凝血（DIC
3、），1 例术后 7周死于肝衰竭，1 例因肺部感染呼吸衰竭第 8 天自动出院，1 例行修补肝脏和胃前壁空肠手术，术后患者腹痛高热不止转上级医院再次剖腹发现遗漏胃后壁小裂伤，2 例因手术中发现胰腺断裂当日转往上级医院。治愈出院 4 例。20002006 年因诊断肝挫裂伤手术 29 例，12例行单纯肝修补缝合止血，7 例行肝叶不规则切除止血，5 例行清创明胶海绵止血纱布压迫止血，1 例行左肝外叶（第段）清除+胰腺尾部清除+胰腺体部残端空肠端侧吻合+T 管引流 +腹腔双腔管引流，2例行腹腔纱布条压迫。共死亡 5 例，术中大出血死亡 2 例，术后 3 h激发上消化道出血大量呕血死亡 1 例，术后 11
4、h 心肺肝肾多脏器衰竭死亡 1 例，术后 4 周因肺挫裂伤并肺部感染死亡 1 例。2 例术后 3天内家属自动转往上级医院，1 例因黄疸不退、肝功能不全术后 23 天转上级医院。其余 21 例均治愈出院。2 讨论随着交通运输和建筑行业的快速发展，交通事故和建筑工伤日渐增多，而腹部创伤导致内脏损伤会引起严重后果，单纯肝外伤死亡率约 9%，合并多脏器损伤的复杂性肝外伤死亡率可达 50%1，成为严重影响社会经济发展和社会和谐因素之一，已引起政府和医疗卫生等有关部门重视。2.1 诊断 以往对腹部闭合伤涉及肝损伤的诊断凭医生的临床经验，如患者主诉及血压、心率、腹部压痛、肝区叩击痛、腹腔诊断性穿刺1。现代医
5、学随着科技发展使腹部创伤的诊断变得更为快捷和准确，在明确腹部外伤史、结合全面的体格检查，就可以初步诊断腹部外伤性质，下一步要做的是进一步明确伤势程度和留下诊断依据，为选择治疗方式提供帮助。腹部超声、CT 或磁共振、便携式超声可在病情不宜搬动时较好地为临床提供服务。当然腹腔诊断性穿刺仍然是最简单、直接、实用的诊断方式，被广大外科医生所应用。但在循证医学中不能仅凭腹腔穿刺阳性就采取损伤性治疗措施。如剖腹探查术，现在的医疗环境不允许，否则可能面临不必要的医疗纠纷。除非病情危重，来不及留下足够的诊断依据。2.2 治疗 2000 年以前由于对肝脏手术认识不足，遇到肝挫伤只要患者生命体征稳定，大多数转往上
6、级医院，少数留在本院手术，手术也以修补裂口，或大网膜填塞，纱布条填塞压迫止血，辅以双腔管引流。2000 年以后随着对肝脏疾病认识的提高，对肝外伤的治疗也有较多的认识，逐步积累了一点经验，对明确肝脏、级及以上挫裂伤2，有剖腹手术治疗指征患者，我们采取如下措施：（1）积极输血、补液抗休克及药物止血。 （2）对合并其他复合伤者尽可能维持呼吸、血压等生命体征稳定，保护心、肺、肝、 肾功能，如留置导尿、胃 肠减压，必要时胸腔闭式引流，甚至气管插管呼吸机人工呼吸。 （3）手术要求视野开阔，暴露清晰，探查透彻，不漏死角。 （4）遵循“ 抢救生命第一，保护器官第二”的原 则。 （5）对严重肝裂伤首先阻断第一肝
7、门减少肝脏血流，减少血液丢失3，4。 （6）、 级肝挫裂伤直接修补缝合。 （7）粉碎性肝叶裂伤可不规则肝叶清除，肝残面修补缝合。尽可能保留足够多肝组织以维护肝功能。 （8）随血管外科技术的推广能修补的裂伤予以全层缝合，大的血管、肝管予以吻合或结扎。 （9）中央型肝挫裂伤可在止血可吸收纱布填塞、止血凝胶喷用大网膜覆盖。 （10）处理其他合并伤，不遗漏。肝总管损伤可置 T 管引流，同时腹腔置三腔管冲洗引流3，5。3 结论分析3.1 掌握手术时机及时手术治疗 肝破裂以急性大量失血为主，病情发展迅速，很快导致失血性休克危及生命，如肝破裂合并其他脏器损伤、破裂，则危险性更大，急 诊及时手术止血治疗是最佳
8、有效方式4，6，基层医院以前由于技术条件限制， 对肝破裂有剖腹手术指征患者往往转上级医院，错失了抢救时机，使伤情加重，最终导致伤亡率较高，转院亦浪费一定的财力、人力资源。我院 2000 年前后 5 年对比，2000 年前转院率较高，手术成功率低且并发症较多，住院周期长，2000 年后医疗技术的进步，手术抢救成功率明显提高，并发症减少，住院周期缩短，社会效益明显，推进了社会和谐事业。3.2 肝外伤手术治疗要点 （1）肝破裂危险性大，急诊及时手术止血治疗是最佳有效方式。 （2）术前辅助检查腹部超声、CT、MRI，腹部诊断性穿刺。 （3）对肝的解剖清晰特别是肝的分段、肝动脉、肝静脉和肝胆管走向，保护
9、肝胆管的通畅比保护血供更重要。防胆漏、防感染。如肝管狭窄可行内支架扩张，外伤后肝囊肿切除。科学技术的发展和医疗技术的进步是提高治疗成功率的主要因素，医生要抓住机遇不断更新知识不断创新，为人类健康谋福利。【参考文献】1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第 5 版.北京：人民卫生出版社，1994，1310-1316.2 More E，Cobgill TH，Jurkovich GJ，et al.Organ injury scaling,pleen and liver revision.J Trauma，1995，38:323-324.3 吴孟超.肝胆外科学，第 2 版.上海：上海科学技术教育出版社，2000，512.4 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等 .实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992，547-550.5 雷树米，李朝 龙，周杰，等 .重度肝外伤 18 例手术治疗体会.中国普通外科杂志，2004，13（1）：69-70.6 苏俊，廖彩仙，唐浩.影响肝外伤手术死亡的危险因素分析.肝胆外科杂志，2006， 12（2）:97-100.
