1、事项编码：gz1621001广州市城市公共排水设施接驳核准申请表受理号： 年 月 日项目名称负责人名称 联系电话联系人地址 区 路 街/村 号 联系电话申请单位（个人）月用水量（吨/月） 用水类别项目地址 区 路 街/村 号项目概况 一般排水户 重点排水户是否已建成水质检测井 是 否 是否已建成内部预处理设施 是 否是否已建成检测设施 是 否 是否已建成内部排水设施 是 否1、接驳城市公共排水设施申 请表（原件）2、排水接驳图（原件）3、广州市城市排水设施接管意 见或排污核定通知 书（复印件）4、证明资料：授权委托书 ；申请人身份证明5、用户用水量证明（水费单 复印件）需提交的资料目录备注根据
2、有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报 等不正当手段而 产生的一切法律责任。建设单位盖章（个人申请由个人签名）年 月 日说明：选择带项时打“” ，提交的复印件需加盖建设单位公章。注释：重点排水户，是指排放污水可能对排水设施正常运行造成危害的排污单位或者个体工商户，包括：50 个床位以上或者月排水量 500 立方米以上的医疗单位；排放污水会腐蚀排水管道、影响污水处理单位正常运行的化学、生物等实验室；常年存栏量达到 500 头猪、15000 只鸡或者 100 头牛的养殖业；屠宰和食品加工企业；垃圾处理场（站）；洗车业和汽车维修业；冶金、电镀、化工、印染、制药、造纸等企业；其他月排水量 3000 立方米以上的非居民排水户。
