慢性嗜酸粒细胞性肺炎.doc

1、慢性嗜酸粒细胞性肺炎慢性嗜酸粒细胞性肺炎是一种肺部嗜酸性粒细胞浸润的疾病，病程一般 26 个月或更长，其病因未明，可能与寄生虫（钩虫、蛔虫等）和药物（呋喃妥因等）所致的变态反应有关，也可能是一种自身免疫病。概 述慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎 是 一 种 肺 部 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 的 疾 病 ， 病 程 一 般2 6 个 月 或 更 长 ， 其 病 因 未 明 ， 可 能 与 寄 生 虫 （ 钩 虫 、 蛔 虫 等 ） 和 药 物 （ 呋喃 妥 因 等 ） 所 致 的 变 态 反 应 有 关 慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎， 也 可 能 是 一 种 自 身 免 疫

2、 病 。 实 验 室 检 查 可 见 周 围 血 嗜 酸 粒 细 胞 比 例 多 在20 70 。 肺 间 质 、 肺 泡 和 细 支 气 管 内 有 白 细 胞 浸 润 ， 主 要 为 成 熟 嗜 酸 粒细 胞 ， 少 量 组 织 细 胞 和 淋 巴 细 胞 ， 肺 泡 中 可 见 细 胞 内 含 有 嗜 酸 性 颗 粒 和 尖 棱结 晶 的 多 核 巨 细 胞 ， 糖 皮 质 激 素 （ 30 40mg/d） 治 疗 显 著 ， 常 可 恢 复 正 常 ，因 停 药 较 易 复 发 ， 故 全 疗 程 需 在 1 年 以 上 。 本 病 是 寄 生 虫 （ 钩 虫 、 蛔 虫等 ） 和 药

3、 物 （ 呋 喃 妥 因 等 ） 所 致 的 变 态 反 应 ， 为 肺 部 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润 的 一种 消 耗 性 疾 病 .患 者 多 见 于 中 青 年 女 性 ， 发 热 、 体 重 减 轻 、 盗 汗 。 咳 嗽 多 粘痰 ， 伴 气 急 和 咯 血 。 周 围 血 嗜 酸 粒 细 胞 比 例 多 在 20 70 。 肺 间 质 、 肺泡 和 细 支 气 管 内 有 白 细 胞 浸 润 ， 主 要 为 成 熟 嗜 酸 粒 细 胞 ， 少 量 组 织 细 胞 和 淋巴 细 胞 ， 肺 泡 中 可 见 细 胞 内 含 有 嗜 酸 性 颗 粒 和 尖 棱 结 晶 的 多 核 巨

4、细 胞 ， 此 为本 病 的 病 理 特 点 。 有 些 肺 小 血 管 ， 主 要 是 肺 静 脉 有 血 管 炎 ， 有 时 见 多 核 巨 细胞 及 嗜 酸 肉 芽 肿 。 特 征 是 肺 部 嗜 酸 粒 细 胞 渗 出 伴 有 或 不 伴 有 外 周 血 嗜 酸 粒细 胞 增 多 。 持 续 的 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎 可 以 导 致 肺 纤 维 化 和 限 制 性 肺 功 能 障 碍 。病 因当 机 体 抵 抗 力 降 低 时 ， 经 呼 吸 道 进 入 肺 内 引 起 大 叶 子 或 者 小 叶 融 合 性 病变 ， 以 上 叶 为 多 见 。 病 灶 中 渗 出 液 粘

5、稠 而 重 ， 致 使 中 间 隙 下 坠 。 细 菌 具 有荚 膜 ， 在 肺 泡 内 生 长 繁 殖 时 ， 引 起 组 织 坏 死 、 液 化 、 形 成 耽 搁 或 多 发 性 脓 肿 。若 病 变 累 及 胸 膜 或 心 包 ， 可 引 起 渗 出 性 或 脓 性 积 液 病 灶 的 纤 维 组 织 增 生 活 跃 ，易 于 机 化 ， 纤 维 素 性 胸 膜 炎 可 早 期 发 生 粘 连 。 多 见 于 老 年 、 营 养 不 良 、 慢性 酒 精 中 毒 、 已 有 慢 性 支 气 管 -肺 疾 病 和 全 身 衰 竭 的 患 者 。 本 病 是 一 种 肺 部嗜 酸 性 粒

6、细 胞 浸 润 的 疾 病 ， 病 程 一 般 2 6 个 月 或 更 长 ， 其 病 因 未 明 ， 可 能与 寄 生 虫 （ 钩 虫 、 蛔 虫 等 ） 和 药 物 （ 呋 喃 妥 因 等 ） 所 致 的 变 态 反 应 有 关 ， 也可 能 是 一 种 自 身 免 疫 病 。 肺 间 质 、 肺 泡 和 细 支 气 管 内 有 白 细 胞 浸 润 ， 主 要为 成 熟 嗜 酸 性 粒 细 胞 ， 少 量 组 织 细 胞 慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎核 淋 巴 细 胞 。 肺 泡 中 可 见 嗜 酸 性 粒 细 胞 聚 集 在 尖 棱 结 晶 的 多 核 巨 细 胞 ， 可 形成

7、 “嗜 酸 性 脓 肿 ”。 有 些 肺 小 血 管 ， 主 要 是 肺 静 脉 有 血 管 炎 ， 有 时 见 得 多数 核 巨 细 胞 及 嗜 酸 肉 芽 肿 。 临 床 特 点患 者 多 见 于 中 青 年 女 性 ， 发 热 、 咳 嗽 多 粘 痰 ， 伴 气 促 和 咯 血 。 并 有 体重 减 轻 、 盗 汗 。 周 围 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 比 例 多 在 20 70 。 X 线 胸 片 显 示 不 呈 段 或 叶 性 分 布 的 周 围 片 状 阴 影 ， 常 为 双 侧 分 布（ “肺 水 肿 反 转 ”表 现 ） 。 糖 皮 质 激 素 治 疗 后 48 小 时 内

8、症 状 和 X 线 表 现 可迅 速 消 失 。 在 同 一 局 部 可 反 复 发 生 ， 数 年 后 变 为 纤 维 化 或 蜂 窝 状 改 变 。 胸部 X 片 显 示 不 呈 段 或 叶 性 分 布 的 周 围 片 状 阴 影 ， 常 为 双 侧 分 布 。 糖 皮 质 激 素治 疗 后 48h 内 症 状 和 胸 片 可 迅 速 消 失 。 在 同 一 局 部 可 反 复 发 生 ， 数 年 后 变 为纤 维 化 或 蜂 窝 状 改 变 。 糖 皮 质 激 素 治 疗 效 果 显 著 ， 常 可 恢 复 正 常 ， 因 停 药 较易 复 发 ， 故 全 疗 程 需 在 一 年 以 上

9、 。 诊 断根 据 典 型 病 史 、 病 程 及 X 线 胸 片 表 现 等 可 作 出 诊 断 。 但 需 与 其 他 嗜 酸 性粒 细 胞 增 多 伴 肺 部 病 变 作 鉴 别 。 单 纯 性 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 症 亦 为 寄 生 虫 和 药 物 所 引 起 的 变 态 反 应 ， 病程 较 短 （ 2 慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎4 周 ） ， 在 肺 间 质 、 肺 泡 壁 及 终 末 细 支 气 管 壁 扇 有 关 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 灶 ，可 无 临 床 症 状 ， 轻 咳 ， 少 量 粘 液 痰 ， 胸 部 X 线 示 小 片 或 大

10、片 模 糊 阴 影 ， 呈游 走 性 。 一 般 无 需 治 疗 。 哮 喘 型 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 症 以 曲 菌 为 主 所 致 的 反 复 哮 喘 发 作 为 特 征 的变 态 反 应 ， 亦 可 因 花 粉 、 药 物 和 镍 烟 雾 引 起 。 在 肺 泡 和 间 质 有 多 量 嗜 酸 性 粒细 胞 浸 润 ， 终 末 细 支 气 管 扩 张 并 充 满 粘 稠 痰 ， 可 找 到 真 菌 丝 。 X 线 胸 片 多见 两 肺 上 部 游 走 性 阴 影 ， 支 气 管 痰 栓 阻 塞 时 可 形 成 V 或 Y 字 型 或 葡 萄 状 影 。用 糖 皮 质 激 素

11、 治 疗 可 使 哮 喘 控 制 ， 阴 影 消 散 。 热 带 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 症 为 丝 虫 等 感 染 所 致 ， 肺 部 嗜 酸 性 粒 细 胞 核 组 织细 胞 浸 润 ， 可 呈 支 气 管 肺 炎 分 布 ， 伴 小 支 气 管 坏 死 和 嗜 酸 性 脓 肿 。 有 哮 喘样 发 作 性 剧 咳 ， 痰 少 ， 不 易 咳 嗽 出 去 ， 感 胸 闷 、 乏 力 、 纳 差 。 X 线 胸 片 示两 肺 纹 理 增 多 ， 伴 粟 粒 状 或 模 糊 阴 影 ， 慢 性 者 可 有 间 质 纤 维 化 。 经 抗 丝 虫 药治 疗 后 ， 症 状 数 天 缓 解 ，

12、 肺 部 病 变 较 慢 消 失 。 实 验 室 检 查1.血 液 检 查 大 多 数 病 人 血 白 细 胞 增 高 ， 范 围 平 均 在 (150 200)109/L， 其 中 有 中 毒 颗 粒 及 核 左 移 现 象 ， 约 1/4 的 病 人 白 细 胞 总 数 正 常 或减 少 ， 白 细 胞 减 少 症 常 是 预 后 不 良 的 征 兆 ， 病 人 常 合 并 有 贫 血 。 2.痰 或 支 气 管 吸 引 物 涂 片 和 (或 )培 养 查 到 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 是 确 诊 的 依据 ， 但 它 受 到 很 多 因 素 的 影 响 。 (1)病 理 情 况 下 ，

13、 咽 部 寄 殖 率 很 高 ， 易 形 成 口 咽 部 的 标 本 污 染 。 (2)单 一 肺 炎 在 减 少 ， 多 种 菌 混 合 感 染 增 多 (尤 其 是 院 内 感 染 )。 常 无 法确 定 主 要 作 用 菌 。 目 前 国 内 外 学 者 均 认 为 痰 检 的 敏 感 性 、 特 异 性 及 可 靠 性 方 面 不 理 想 ，许 多 病 人 痰 量 不 多 ， 即 使 有 痰 有 时 也 查 不 到 细 菌 ， 部 分 病 人 虽 能 通 过 培 养 确定 ， 但 对 初 始 诊 断 及 治 疗 帮 助 不 大 。 不 过 就 我 国 目 前 各 医 院 的 情 况 及

14、 条 件 而言 ， 痰 涂 片 革 兰 染 色 及 培 养 仍 是 一 项 重 要 的 初 步 筛 选 手 段 及 诊 断 措 施 。 其 他 辅 助 检 查 ： X 线 表 现 ： 大 叶 实 变 、 小 叶 浸 润 、 脓 肿 形 成 。 大 叶 实 变多 位 于 右 上 叶 ， 由 于 炎 性 渗 出 物 量 多 ， 黏 稠 且 重 ， 故 叶 间 裂 呈 弧 形 下 坠 。 炎症 浸 润 中 见 脓 肿 ， 胸 腔 积 液 ， 少 数 慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎呈 支 气 管 肺 炎 。 鉴 别1.与 支 气 管 扩 张 症 区 别 支 气 管 扩 张 症 是 常 见 的

15、慢 性 支 气 管 化 脓 性 疾 病 ，大 多 数 继 发 于 呼 吸 道 感 染 和 支 气 管 阻 塞 ， 尤 其 是 儿 童 和 青 年 时 期 麻 疹 、 百 日咳 后 的 支 气 管 肺 炎 ， 由 于 破 环 支 气 管 管 壁 ， 形 成 管 腔 扩 张 和 变 形 。 临 床 表 现 ： 慢 性 咳 嗽 伴 大 量 脓 痰 和 反 复 咯 血 。 若 有 厌 氧 菌 混 合 感 染 ，则 有 臭 味 。 咯 血 可 反 复 发 生 ， 程 度 不 等 ， 从 小 量 痰 血 至 大 量 咯 血 ， 咯 血 量 与病 情 严 重 程 度 有 时 不 一 致 ， 支 气 管 扩

16、张 咯 血 后 一 般 无 明 显 中 毒 症 状 。 2.与 肺 炎 球 菌 肺 炎 区 别 肺 炎 球 菌 肺 炎 是 由 肺 炎 球 菌 或 肺 炎 链 球 菌 所 引起 ， 占 院 外 感 染 肺 炎 中 的 半 数 以 上 。 肺 段 或 肺 叶 呈 急 性 炎 性 实 变 ， 临 床 上 症状 轻 或 不 典 型 病 较 为 多 见 。 起 病 多 急 骤 ， 有 高 热 ， 体 温 在 数 小 时 内 可 以 升 到39 40 ， 可 呈 稽 留 热 ， 与 脉 率 相 平 行 。 患 侧 胸 部 疼 痛 ， 可 放 射 到 肩 部 、腹 部 ， 咳 嗽 或 深 呼 吸 时 加

17、剧 。 痰 少 ， 可 带 血 丝 或 呈 铁 锈 色 。 胃 纳 锐 减 ， 偶 有恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 或 腹 泻 ， 有 时 误 诊 为 急 腹 症 。 治 疗 方 案糖 皮 质 激 素 （ 30 40mg/d） 治 疗 显 著 ， 常 可 恢 复 正 常 ， 因 停 药 较 易 复 发 ，故 全 疗 程 需 在 1 年 以 上 。 及 早 使 用 有 效 抗 生 素 是 治 愈 的 关 键 。 原 则 为 第 二 、第 三 代 头 孢 菌 素 联 合 氨 基 糖 苷 类 康 生 数 ， 如 头 孢 噻 肟 钠 或 头 孢 他 啶 静 滴 合 并阿 米 卡 星 或 妥 布 霉

18、素 肌 注 或 静 滴 。 亦 可 选 择 哌 拉 西 林 钠 （ 氧 哌 嗪 青 实 验 室 检 查霉 素 ） 与 氨 基 糖 苷 糖 联 用 。 部 分 病 例 使 用 氟 喹 诺 酮 类 、 氯 霉 素 等 亦 有 效 。 也可 用 氨 基 甙 类 抗 生 ， 如 庆 大 霉 素 、 卡 那 霉 素 、 妥 布 霉 素 、 丁 胺 卡 那 霉 素 ， 可肌 注 、 静 滴 或 管 腔 内 用 药 。 重 症 宜 加 用 头 孢 菌 素 如 孢 孟 多 (cefamandole)、头 孢 西 丁 (cefoxitin)、 头 孢 噻 肟 （ cefotaxime） 等 。 哌 拉 西 林（

19、 piperacillin） ， 美 洛 西 林 （ mezlocillin） 与 氨 基 甙 类 联 用 、 以 及 氧 氟沙 星 疗 效 亦 佳 。 部 分 病 例 使 用 氯 霉 素 、 四 环 素 及 SMZ-TMP 亦 有 效 。 重 症 多有 肺 组 织 损 伤 ， 慢 性 病 例 有 时 需 行 肺 叶 切 除 。 机 体 已 因 其 他 疾 病 而 免 疫 力 降低 的 病 人 容 易 发 生 菌 血 症 。 当 混 有 其 他 革 兰 阴 性 菌 感 染 时 ， 预 后 更 差 。 注 意 事 项1.多 见 于 老 年 、 营 养 不 良 、 慢 性 酒 精 中 毒 、 已

20、有 慢 性 支 气 管 -肺 疾 病 和全 身 衰 竭 的 患 者 。 2.起 病 急 剧 ， 有 高 热 、 咳 嗽 、 痰 量 多 和 胸 痛 。 3.可 有 紫 绀 、 气 急 、 心 悸 ， 约 半 数 患 者 有 畏 寒 ， 可 早 期 出 现 休 克 。 4.不 宜 吃 茄 属 蔬 菜 ， 如 西 红 柿 、 土 豆 、 茄 子 、 辣 椒 等 及 烟 草 中 的 生 物 碱能 使 关 节 炎 症 状 加 重 。 预 防1.严 格 执 行 消 毒 与 隔 离 制 度 这 主 要 是 针 对 医 务 人 员 及 院 内 环 境 、 器 械 而言 ， 接 触 病 人 前 后 严 格 洗

21、 手 、 戴 手 套 操 作 ， 定 期 环 境 及 室 内 消 毒 通 风 ， 按照 要 求 定 期 清 洗 、 消 毒 呼 吸 治 疗 装 置 ， 定 期 更 换 机 械 通 气 及 雾 化 器 管 路 等 ，采 取 一 整 套 严 格 的 院 内 感 染 监 测 和 预 防 计 划 。 据 报 道 ， 采 取 这 一 计 划 的 医 院与 未 采 取 的 医 院 比 较 ， 院 内 感 染 率 低 20%。 2.胃 肠 道 去 污 治 疗 这 是 近 年 来 欧 洲 常 用 的 一 种 预 防 措 施 ， 主 要 是 针 对 院内 感 染 的 易 感 人 群 ， 目 的 是 去 除 胃

22、肠 内 的 菌 落 寄 殖 与 生 长 。 方 法 有 全 胃 肠 去污 和 选 择 性 胃 肠 去 污 法 ， 常 用 的 为 后 者 ， 它 通 过 鼻 饲 或 口 服 胃 肠 不 吸 收 的 多粘 菌 素 B、 妥 布 霉 素 (庆 大 霉 素 或 新 霉 素 等 )及 二 性 霉 素 B， 连 用 5 天 ， 并 每天 系 统 应 用 头 孢 菌 素 ， 从 口 咽 部 及 胃 肠 道 中 去 除 需 氧 菌 而 不 降 低 厌 氧 菌 的 数量 ， 其 预 防 作 用 在 革 兰 阴 性 杆 菌 方 面 尤 为 明 显 ， 据 作 者 统 计 有 关 文 献 ， 去 污组 几 乎 无

23、 继 发 性 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 的 肺 炎 与 呼 吸 道 感 染 (个 别 为 耐 药 株 感 染 )。3.保 护 胃 部 酸 性 屏 障 主 要 是 在 预 防 应 激 性 溃 疡 时 ， 应 用 硫 糖 铝(ulcerlmin)类 药 物 ， 它 既 可 以 防 止 应 激 性 溃 疡 出 血 ， 又 因 它 具 有 吸 附 胃 黏膜 、 改 变 胃 黏 液 、 增 加 胃 腔 中 前 列 腺 素 E2(PGE2)含 量 、 吸 收 胃 蛋 白 酶 的 作用 ， 并 不 改 变 胃 内 酸 性 环 境 ， 从 而 有 效 地 起 到 了 防 止 溃 疡 及 防 止 感 染 的

24、作 用 .而且 据 文 献 介 绍 ， 硫 糖 铝 尚 具 有 内 在 的 杀 菌 活 性 ， 一 系 列 研 究 表 明 应 用 抗 酸 剂组 的 肺 炎 发 生 率 为 23% 35%， 而 应 用 硫 糖 铝 组 肺 炎 的 发 生 率 为10% 19%。 4.生 物 肺 炎 的 生 物 预 防 方 法 尚 处 于 实 验 阶 段 。 Held 等 利 用 自 肺 炎 克 雷白 杆 菌 荚 膜 多 糖 (CPS)诱 导 产 生 的 IgM 单 克 隆 抗 体 (MAb)注 射 给 实 验 动 物 以预 防 肺 炎 ， 与 对 照 组 比 较 ， 无 论 器 官 受 累 率 、 感 染 组

25、 织 的 细 菌 数 量 、 肺 内 组织 学 改 变 等 诸 方 面 ， 预 防 组 远 优 于 对 照 组 (P 0.01)， 但 这 种 MAb 尚 无 阻 止肺 炎 克 雷 白 杆 菌 进 入 肺 内 的 作 用 ， 而 是 加 速 感 染 吸 收 ， 增 强 肺 的 排 菌 能 力 。另 外 尚 有 一 些 类 似 的 实 验 报 告 ， 但 成 熟 的 疫 苗 及 抗 体 尚 未 应 用 于 临 床 ， 需进 一 步 研 究 。 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 肺 炎 危 害 人 类 已 一 个 多 世 纪 ， 随 着 科 学 的 发 展 ，检 查 及 治 疗 手 段 的 不 断 完 善 ， 人 类 对 其 了 解 的 逐 步 深 入 ， 相 信 可 以 进 一 步 降低 它 的 发 病 率 及 病 死 率 ， 取 得 更 大 的 进 步 。