1、第一章 概述1.手术记录的书写:(1)麻醉方法及麻醉效果 (2)手术体位，消毒铺巾范围(3) 手术切口的名称、切口长度和切口时所经过的组织层次(4)术中探查肉眼观病变部位及周围器官的病理生理改变(5)根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式(6)使用医学专业术语，实事求是地描写手术范围及手术步骤(7)手术出血情况如术中出血量、输血输液总量、术中引流方式及各引流管放置的位置等(8)清理手术野和清点敷料、器械结果。确认手术野无活动性出血和敷料、器械与术前数量相符后才能缝闭手术切口(9)术中病人发生的意外情况及术后标本的处理(10)病人术后的处理及注意事项第二章 外科手术操作
2、的基本原则第一节 无菌原则（一）手术用品的无菌处理方法1.物理灭菌法热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌医院常用：热力、紫外线热力灭菌：干热灭菌，湿热灭菌干热灭菌：火焰焚烧、高热空气湿热灭菌：高压蒸汽灭菌法（121-126维持 30 分钟，煮沸灭菌法 100 维持 1520分钟）2.化学灭菌70酒精：浸泡 30 分钟，酒精应每周过滤，并核对浓度一次2中性戊二醛水溶液：浸泡 30 分钟，药液需每周更换一次10甲醛溶液：浸泡 2030 分钟1:1000 新洁尔灭溶液：浸泡 30 分钟1:1000 洗必泰溶液：浸泡 30 分钟（二）灭菌的检测仪表检测化学指示剂生物指示剂程序检测（三
3、）无菌物品的保存设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者姓名高压灭菌的物品有效期为天，过期后需重新消毒才能使用煮沸消毒和化学消毒有效期为小时，超过有效期后，必须重新消毒已打开的消毒物品只限小时内存放手术间使用无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量无菌敷料室应每日擦拭框架和地面次，每日紫外灯照射次对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染（四）手术室管理的基本要求1.个人卫生和健康2.手术室制度：（）工作人员进入手术室制度（）手术室参观制度（）消毒隔离制度（）手术室空气消毒（五）手术进行中的无菌原则手
4、术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用手术进行中的无菌原则无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单不可在手术人员的背后传递器械及手术用品如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手套在手术过程中的换位作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用酒精或.的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防之或减少污染第二节 .无瘤原则 ：1890 年，Halsted 首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则，即不切除原则和整块切除原
5、则。1.侵袭性诊疗操作中的无瘤原则：（1）选择合适的操作方法：穿刺活检、切取活检、切除活检（肿瘤活检首选方式） （2）活检术的分离范围和切除范围：在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分（3）活检操作时必须严密止血，避免血肿形成（局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散） （4）活检术与根治术的衔接（活检术与根治术时间间隔衔接得越近越好，最好是在有冰冻切片的条件下进行）2.手术进行过程中的无瘤原则：（1）不接触的隔离技术（2）严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则。 （3）手术操作顺序：探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周
6、围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结尽量锐性分离，少用钝性分离（4）尽量锐利分离，少用钝性分离（4）术中化疗药等的应用第三节 微创原则： 1,微创原则：指手术操作过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保持器官组织及其功能，促进伤口的愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。2 最高目标：在对病人正常生理的最小干扰下，以最小的创伤为病人解除痛苦，去除疾病。3.外科手术的微创原则：（1）选择适当的手术切口 P11*（2）精细分离组织（3）严密地保护切口（4）迅速彻底止血（5）分层缝合组织（6）不可盲目扩大手术范围第四章 外科引流基础外科引流：是指将人
7、体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。外科引流方式：（1）外引流（2）内引流(一)外科引流的目的：（1）防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去除细菌的培养基，(2)防止感染的发生或扩散；解除局部的压力，避免积液对邻近器官的压迫和组织损害；(3)阻止伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。（二）外科引流的适应症(1)化脓性病变手术或脓肿切排手术后(2)复杂或深部伤口清创术后(3)手术野或
8、切口继续存在有渗血或渗液(4)局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成者(5)消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏(6)为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压引流(7)中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生（三） 外科引流基本原则 :(1)通畅(2)彻底(3) 对组织损伤或干扰最小(4) 顺应解剖或生理要求(5)确定病原菌（四）外科引流的分类按引流的作用原理：被动引流或主动引流按引流的目的：治疗性引流和预防性引流（五）常用引流物及其原理纱布条橡皮引流片虹吸引流物管状引流物双套管引流管（六）.外科手术中的预防性引流1.适应症：（）颅脑手术（）摘除肿物后（）胸
9、腔手术后放置闭式引流（）消化道吻合或修补术后（）肝、胆道、胰腺、脾手术后可能发生出血、胆漏、胰漏者（）泌尿手术后可能发生出血、尿外渗者（）减压性引流，如胆总管探查后放置型管2.注意事项（）根据术中情况、手术部位和类型（）引流物应置于引流区域的最低位或渗出液最多的部位，并正式引流通畅（）引流物力求放在距引流区域最短、最直的通路上，同时避免扭曲（）引流物可在切口旁另戳口引出或直接从切口引出（）引流物为异物，在能达到引流目的的前提下，应尽量选择表面光滑、刺激性小的引流物（）术后注意观察引流液的性质及引流量（）引流物拔出的时间取决于手术类型和临床恢复情况（）特殊引流装置，如负压吸引器、胸腔闭式引流系统
10、3.并发症（1）出血（2）感染（3）损伤（4）慢性窦道形成（5）引流管滑脱、阻塞和拔管困难第五章 手术人员及病人的手术前准备第一节 概述1.手术前准备的基本内容手术前准备包括进入手术室之前和进入手术室之后两个阶段的准备工作：（）进入手术室之前：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其它常规性准备工作（）进入手术室后：手术人员的准备，病人的准备2.手术前准备的基本要求内容力求完备步骤力求合理3.不同性质手术的术前准备急诊性手术： 急诊手术术前准备总的原则是迅速及时，抓住重点。限期性手术择期性手术第二节 进入手术室前的术前准备(一).手术治疗方案的确定诊断的确定和手术适应症的掌握手术
11、方法的选择手术耐受力的判断(1)第一类：耐受力良好，指全身健康情况良好，进行一般性准备后，便可施行任何手术 (2)第二类：耐受力不良，指病人的全身 情况欠佳，需作积极和细致的特殊准备后，才可施行手术。常见为搬有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病。(二)病人的心理和生理准备：一般性生理准备、特殊性生理准备、心理准备1.一般性生理准备功能性锻炼：练习床上大小便，掌握正确咳痰方法，术前两周停止吸烟输血和补液：纠正贫血及电解质、酸碱平衡失调改善心、肺、肝、肾功能营养的补充预防感染和术前抗生素的预防性应用2.预防感染补充营养，尽量提高病人的体质及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除对肝功能障碍、代谢性疾
12、病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗对医院内感染进行有效的监测和控制保护病人免于接触易感染的病人，避免交叉感染术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则3.术前抗生素的预防性应用涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术的准备估计手术时间较长的大型手术污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者术中放置永久性植入物重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。（应用的方法：术前小时予以足量广谱抗生素为宜）4.特殊性生理准备心脏疾病高血压病呼吸功能障碍肝脏疾病肾脏疾病糖尿病老年人婴幼儿妇女和妊娠营养不良5.心理准备医生应全面了解病人的思想
13、、生活习惯和相关的社会状况，使病人信任医院和医生避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上重视术前与病人和家属谈话的质量不轻易变更手术日保证病人在术前有足够的睡眠和休息6.术前其他常规性准备工作术前小结术前谈话和签字：（1）严肃性（2）客观性（3）一致性（4）鼓励性（5）通俗性逐级审批：重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术胃肠道的准备备血手术通知单药物敏感试验手术区皮肤的准备，手术前夜的准备麻醉前用药送往手术前的准备7,.三级检诊制度疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应症的掌握治疗原则和具体的手术治疗方案病人
14、对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及防治等8.术前讨论制度诊断的确立和手术适应症的掌握术式选择和手术方案的确定病人对手术耐受力的判断和改善检查病人术前准备工作是否完备术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法麻醉方法的选择手术人的组织安排特殊器械、药品等物质条件的准备手术时间的确定等第七章 手术基本操作第一节 组织切开（一）皮肤切口选择的基本原则：1.切口应选择在病变附近，能充分暴露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口 2.皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少，避免损伤重要的血管和神经。3.愈合后不影响生理功能：（1）避开负重部位，如手的掌面、足底部和
15、肩部等，以防负重时引起瘢痕疼痛（2）颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致，以减少愈合后的瘢痕（3）避免纵形切口超过关节，遇关节手术可作横切口或S 形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节活动 4.切开操作简单，经过的组织层次少，缝合切口所需时间短。（二）皮肤切开注意事项：1.切开的大小应以方便手术操作为原则。2.切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直，以防斜切，以免缝合时不易完全对合。3.切开力求一次完成，避免中途起刀再切，特别是在同一平面上多次切开，可造成切缘不整齐和过多损伤组织。4.应按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。皮肤及软组织切开管腔切开第二节 组织分离技术锐性分离( sharp
16、dissection)钝性分离( blunt dissection)第三节 局部止血法压迫止血法热盐水纱布填塞止血带止血结扎止血法止血剂局部止血法电凝止血法第四节 缝合的基本要领术者都需要完成（现已有缝针带线，无需穿线） 、持针、出针和打结（一）常用缝合方法单纯对合缝合单纯间断缝合单纯连续缝合连续锁边缝合字缝合皮内缝合减张缝合贯穿缝合内翻缝合单纯间断全层内翻缝合单纯连续全层内翻缝合连续全层平行褥式内翻缝合间断垂直褥式内翻缝合间断水平褥式内翻缝合连续水平褥式浆肌层内翻缝合外荷包缝合半荷包缝合U 字叠瓦褥式缝合外翻缝合间断垂直褥式外翻缝合间断水平褥式外翻缝合连续水平褥式外翻缝合（二）缝合的注意事项组织分层缝合、严密对合、勿留死腔根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法针距边距应均匀一致整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象
