1、问卷编号 布病防治调查问卷 调查家庭编号 调查员签字 负责人签字 督导员签字 调查日期 年 月 日注：请将您选择的正确答案填到括号里A01 调查地点：内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市 镇 村A02 人群类别：城市居民 农村居民（ ）您好，我叫陈丽，来自牙克石市疾病预防控制中心健康教育所。我们正在进行一项调查，目的是了解您对一些健康问题的知识了解状况。请放心，我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您 10 分钟时间，调查结束时我可以为您提供一些帮助（例如您可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。（一）基本信息B01 姓名: B02 性别男女（ ）B03 出生 年 月 B04
2、民族汉族蒙 满 回 其他 （ ）B05 居住地 城市 乡镇或农村 （ ）B06 现状农民牧民屠宰人员食品加工人员兽医其它 （ ）B07 文化程度文盲小学初中高中或中专大专及以上 （ ）B08 是否由被调查者本人回答的此问卷？ 是 否 （ ）B09 2012 年以前患过布病吗 是 否 （ ）B10 近年来您有过发热多汗肌肉或关节痛乏力 症状吗？ （ ）B11 现在还有发热多汗肌肉或关节痛乏力症状吗？ （ ）(二)布病常识C0您听说过布病（布鲁氏杆菌病、懒汉病）吗?听说过 没听说过 （ ）C0布病的临床表现知道吗? 知道 不知道 知道点 （ ）问卷编号 布病防治调查问卷 调查家庭编号 调查员签字
3、负责人签字 督导员签字 调查日期 年 月 日注：请将您选择的正确答案填到括号里C03 得布病后不及时治疗会怎么样? 自己好 转成慢性不知道 （ ）C04 得了布病应该去哪检查和治疗? 疾控中心 医院 （ ）（三）感染危险因素C05 接触牛羊的落胎可能感染布病吗? 可能 不可能 不知道 （ ）C06 生喝牛羊的奶、吃奶酪可能感染布病吗?可能 不可能 不知道 （ ）C07 接触牛羊皮毛可能感染布病吗? 可能 不可能 不知道 （ ）C08 与布病患者握手可能感染布病吗? 可能 不可能 不知道 （ ）C09 与布病患者共用餐具可能感染布病吗? 可能 不可能 不知道 （ ）C10 吃没煮熟的牛羊下水、肉
4、和干肉可能感染布病吗?可能不可能不知道 （ ）C11 您吃手把肉 经常 偶尔 不 （ ）C12 您吃烤肉串 经常 偶尔 不 （ ）C13 您吃涮羊肉 经常 偶尔 不 （ ）C14 家里自己加工羊蹄、羊头、收拾下水吗? 经常 偶尔 不 （ ）（四）布病防治知识C15 买牛、羊都得经过检疫对吗? 对不对不知道 （ ）C16 羊得了布病怎样处理? 宰杀后吃掉焚烧深埋继续喂养（ ）C17 接羔戴手套可以防布病吗? 可能不可能不知道 （ ）C18 用消毒液洗手可以防布病吗? 可能不可能不知道 （ ）问卷编号 布病防治调查问卷 调查家庭编号 调查员签字 负责人签字 督导员签字 调查日期 年 月 日注：请将您选择的正确答案填到括号里C19 不戴手套处理死羔可以得布病吗? 可能 不可能 不知道 （ ）C20 不戴手套处理胎盘有可能得布病吗? 可能 不可能 不知道 （ ）C21 接羔时戴手套? 经常 偶尔 不 （ ）C22 处理流产物、胎盘戴手套吗? 经常 偶尔 不 （ ）C23 切菜、切肉的刀和板应该分开吗? 应该 不用 不知道 （ ）C24 经常用消毒液洗手吗? 经常 偶尔 不 （ ）感谢您支持、配合我们的工作！有关布病防控知识、国家政策可以来电话咨询，我们的联系电话：0470-7210707 0470-7210600 0470-7207148。
