慢性血源性骨髓炎.doc

1、慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病理：急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎。并有周围组织的充血和骨骼脱钙。肉芽组织的形成带来了破骨细胞和成骨细胞。坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并为新骨所替代。坏死的骨密质其交界部分先行吸收，最终脱落成为死骨。坏死的骨脱落成为死骨需数月之久。死骨脱落系破骨细胞和蛋白溶解酶协同作用的结果，因而表面变得不规则。由于缺乏血供，死骨不会脱钙，相反，还比邻近的骨组织更为致密。在罕见的情况下，感染完全控制住，坏死的骨不再脱落，而逐渐由爬行替代过程所吸收掉，这种

2、过程亦需数月之久。一旦死骨脱落，便处于四周完全游离的空隙内，死骨浸泡在脓液中，吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、硬化；外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围着，骨壳逐渐变厚，致密。骨壳通常有多个L 道，经孔道排出脓液及死骨碎屑至体表面。软组织损毁严重而形成瘢痕，表面皮肤菲薄极易破损，窦道经久不愈，表皮会内陷生长深入窦道内。窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。死骨排净后，窦道口闭合，儿童病例小的腔隙可由新骨或瘢痕组织所充填；成人病例，腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以激发感染。细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要

3、的致病菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是 A 型与非 A 型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。在儿童患者，还可有嗜血属流感杆菌骨感染。临床表现：在病变不活动阶段可以元症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高l2。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月、数年一

4、次。由于体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作。长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。偶有发生病理性骨折的。放射学变化：早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状。部分星三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密。由于周围骨质致密，死骨在常规正侧位 x 线片上可能不能被显示，需要改变体位。在 x 线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则。周围有空隙(图 696)。cT 片可以显示出脓腔

5、与小型死骨。部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。诊断：根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄 x 线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般病例不需要作 cT 检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作 cT 检查。治疗：以手术治疗为主。原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。(一)手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。（二)手术禁忌证1慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。2大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取

6、出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。(三)手术方法：手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前 2 日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；伤口的闭合。1清除病灶：在骨壳上开洞，进人病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。一般在骨壳上原有洞口处扩大即可进入病灶。在扩大洞口处不可避免要切除一部分骨质，才能取出死骨；而过多切除骨质叉会形成骨缺损或容易发生病理骨折。病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处

7、，可将病骨整段切除，一期缝合伤口。部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术。2消灭死腔方法(1)碟形手术：在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔。本法只用于死腔不大，削去骨量不多的病例。(2)肌瓣填塞：死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼太多会发生病理骨折，可将骨腔边缘略事修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔。(3)闭式灌洗；小儿生长旺盛，骨腔容易闭合，因此小儿病例在清除病灶后不必作碟形手术。可在伤口内留置 2 根塑料管；一根为灌注管，另一根为吸引管。术后经灌注管滴入抗生素溶液(视药物敏感试验结

8、果决定选择何种抗生素)。开头 24 小时内为防血块堵塞，应加快滴人灌洗液。灌洗持续时间一般为 24 周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管(图 694)。(4)庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨：将庆大霉素粉剂放入骨水泥(即聚甲基丙烯酸甲酯)中，制成 7 mm 直径左右的小球，以不锈钢丝串连起来，聚台化后即成为庆大霉素骨水泥珠链，每一颗小球约含庆大霉素 4.5 mg。将珠链填塞在骨腔内，有一粒小珠露于皮肤切口外。珠链在体内会缓慢地释放出有效浓度的庆大霉索约 2 周之久。在 2 周内，珠链的缝隙内会有肉芽组织生长。2 周后即可拔去珠链。小型的骨腔去除珠链后迅速被肉芽组织所填满，中型的尚须换药一段时间也有闭台的可能，大型的拔去珠链后尚需再次手术植入自体骨松质。3 伤口的闭合：伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。一般在术后 23 天内，吸引量逐渐减少，此时可拔除引流管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石膏，开洞换药。让肉芽组织慢慢生长填满伤口以达到二期愈合，称为 Orr 疗法(图 697)。伤口不能闭合。窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。