1、慢性病工作方案慢性非传染性疾病已经成为我国的主要的疾病负担，造成了巨大的社会和经济负担，自 20 世纪 80 年代以来，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病发病情况在我国多数地区呈明显增长势态，我国居民按病因分类的死亡原因现以慢性非传染性疾病为主，由于致病因素的大幅度上升，我国慢性非传染性疾病的发病率仍将增加，加强以社区为基础的重大疾病人群综合防治，特别是社区慢性非传染性疾病综合防治，及其规划和策略的制定已经成为世界各国研究重点，也被各国证明是控制慢性非传染性疾病经济有效的措施，但由于我国目前社区卫生服务刚刚起步，在开展相关的社区防治中还延用医院使用的专科技术，从事慢性病控制的社区
2、医务人员绝大多数接受的是专科化训练，人群干预和健康教育也是采用传流的专科化的方法，适合社区使用的疾病控制技术十分欠缺，研究制定各种慢性病等重大疾病防治的有效可行的社区适宜技术并加以应用，对提高我国慢性非传染性疾病防治效果具有积极意义。根据黄田农场自身地域特点和环境，为了更好的开展慢性病社区防治工作，为了更好的服务于黄田农场职工群众，积极有效地开展慢性病管理工作制定如下方案：一、职责分工全科医生和专科医生在慢性病防治中，任务各有侧重，职责不同，全科医生主要负责社区病例管理和疾病筛查，专科医生负责疾病确诊和诊疗方案的制定，高危疑难病例的诊治。二、调查确诊首先在各片区调查前来就诊的慢性病患者，由医生
3、处（住院部）取得病人的相关信息，有医生确诊病人是否患有慢性病，如确诊，防疫人员就需整理相关资料。三、建立慢性病管理卡针对确诊的慢性病患者进行慢性病管理卡的建立，填写相关信息资料，实行统一的慢性病管理，随时掌握慢性病患者的病情动态。四、对慢性病患者进行必要的随访只有对慢性病患者进行随访记录，才能随时了解病情，与医生共同指导患者的用药情况，使慢性病患者随时了解自己的病情，并能够与医生配合合理安排自己的饮食，用药情况，随时了解病情变化，及时来医院就诊。五、系统化管理慢性病登记卡针对淖毛湖农场医院基本情况特划分片区及负责人：1、锦边、学校片区：冯德刚2、机关、医院片区：孟凡强3、四连片区：徐长保4、养殖区：王玲六、工作要求1、认真填写慢性病管理卡2、做好慢性病患者的随访记录，通过有效合理的随访制度的建立，密切医患关系，提高治疗的依从性进而提高控制率。3、按时报告连队慢性病情况，能够随时检测。通过慢性病防治工作的开展和系统化管理，能够提高我们对慢性病的综合防治能力，提高管理效力，从而降低疾病负担，改善患者的生活质量，提高社区居区的健康水平，更好的服务于广大职工群众。
