1、自备电厂项目承 包 商 及 监 理专 用 表 格自备电厂工程监理部2013 年 3 月目 录A 类用表（施工承包商用表）A.1 施工组织设计报审表 1A.2 施工方案报审表 2A.3 工程开工报审表 3A.4 工程材料/构配件/设备供应商资质报审表 4A.5 工程材料/构配件/设备报审表 5A.6 主要施工计量器具、检测仪器( 表)报验表 6A.7 主要施工计量器具、检测仪器（表）统计表 7A.8 焊接/试验人员报验表 8A.9 焊接/试验人员统计表 8A.10 特种作业人员报验表 10A.11 特种作业人员统计表 11A.12 工程质量检测单位资质报审表 12A.13 分包商资质报审表 13
2、A.14 关键工序开工申请单 14A.15 监理通知回复单 15A.16 工程控制网测量报验单 16A.17 施工测量定位报验单 17A.18 施工质量检验项目划分报审表 18A.19 隐蔽工程报验单 19A.20 整改复查报审表 20A.21 工程施工( 调试)进度计划/ 调整计划报审表 21A.22 变更工期申请表 22A.23 复工申请表 23A.24 工程变更设计报审表 24A.25 调试方案报审表 25A.26 保温工程施工申请单 26A.27 分项/分部工程报验单 27A.28 土建交付安装中间验收交接表 28A.29 安装交付调试中间验收交接表 29A.30 设备/材料开箱申请表
3、 30A.31 设备/材料缺陷通知单 31A.32 设备/材料缺陷处理报验表 32A.33 工程质量问题/事故报告单 33A.34 工程质量问题/事故处理方案报审表 34A.35 工程质量问题/事故处理结果报验表 35A.36 工程月付款申报表 36A.37 工程变更费用报审表 37A.38 工程签证/索赔报审表 38A.39 工程竣工报验单 39A.40 工程项目竣工（完成）结算申请单 40A.41 质保金支付申请表 41A.42 工程变更设计联系单 42A.43 工程联系单 43A.44 开工报告 44A.45 项目管理人员报验表 45A.46 项目管理人员统计表 46A.47 设计变更反
4、馈单 47A.48 大中型施工机械进场/出场申报表 48B 类 用 表 （ 监 理 用 表 ）B.1 监理工程师通知单48B.2 工程暂停令.49B.3-1 监理工作联系单50B.3-2 监理意见 .51B.4 工程进度一级网络计划报审表52B.5 监理文件报审表53B.6 工程监理费付款报审表.54B.7 工程质量中间验收申请表.55B.8 工程竣工预验收申请表.56B.9 会议纪要.57会议签到表58B.10 监理月报.59B.11 项目监理大事记.61B.12 监理工作日志63B.13 旁站监理记录表.64B.14 检验批工程质量验收统计表.65B.15 工程验评记录统计报审表.66B.
5、16 工程试验记录汇总表67B.17 工程付款申请汇总表68B.18 设计变更通知单汇总表69表式编制及使用说明1.用表说明本表式为江苏中能硅业科技发展有限公司自备电厂项目工程部监理部依照国家火电工程监理典型表式，并结合本工程具体特点编制而成。2.编号说明2.1 编号由三段组成,形式为 : 项目工程编号：（技改 2013-01 号）第一段为参建单位代码（承包商用表）：江苏电建一公司：（SDJY)第一段为监理代码（监理用表）：黑龙江百信建设工程监理有限公司：（BXJL）第二段为专业代号：如下 2.2第三段序列流水号（流水号为三位数） 。2.2 专业代号：“TJ”代表土建； “GL”代表锅炉；“Q
6、J” 代表汽机；“NT”代表暖通；“DQ”代表电气；“RK”代表热控（自动控制） ；“HS”代表化学环保及水工；“M”代表输煤；“GD”代表管道；“JPS”代表给排水； “XF”代表消防；“SB”代表设备；“AQ ”代表安全 “BW”代表防腐保温；“HJ”代表焊接；“E”代表经济；“P”代表计划；“X”代表机械； “A”代表质量、安全、文明; “F”代表资料 ;“Z”代表综合；“WZ” 代表物资。2.3 由于进场材料报验单的特殊性，其编号方法作如下规定：用表单位、流水号编写方法不变，专业代码改为两大类型，安装：AZ 、建筑：JZ2.4 供应商资质报审表专业代号统一用综合类，Z。3.格式要求3.
7、1、规格统一为 A4（210297）mm，70 克以上复印纸，图表一般采用A3（ 420mm297mm）或 A4 纸型。页边距统一为上 2.0 厘米、下 2.0 厘米、左 2.5厘米、右 1.5 厘米，装订线在左边。工程名称统一为“江苏中能硅业科技发展有限公司自备电厂项目工程部” ，表式名称统一为三号宋体加粗并居中。表号、编号、项目名称（项目名称填写本工程合同标段名称） 、表内内容字体统一为宋体小四号字。3.2、表格内容填写应采用合格的书写材料，统一使用黑色碳素墨水或黑色签字笔书写，不得使用园珠笔、纯蓝墨水及复写纸复写，所有表格不得复印，计算机打印文件表格应采用激光打印机并保证打印质量。3.3
8、、单位（企业）代码填写清楚，专业分类代码明确，表号标识准确，编号规范。各参建单位的专业流水号应保持连续，并不得采用按日期的流水号，各单位、各专业间须统一。3.4、文件份数要求：各种资料表格有关签署单位各存一份，承包商份数自定，确保竣工时有二份原件给业主归档。过程资料无业主签署最后统一移交给业主。3.5、文件资料归档按照“谁提出、谁收集、谁整理移交”的原则，工程竣工后按业主方有关要求移交业主。4. 因江苏中能硅业科技发展有限公司自备电厂项目工程部已成立安委会，在安委会的建议下，以下报审表增加安监部一栏，请各施工方今后按新表报审。变更表格的表号如下：A.2 A.3 A.4 A.8 A.10 A.1
9、3 A.451A.1 施工组织设计报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方编制的施工组织设计已经审定，现报上，请予审批。附件：施工组织设计承 包 商（章）项目经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：专业工程师： 年 月 日专 业 主 管： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。2A.2 施工方案报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方编制的施工方案已
10、经审定，现报上，请予审批。附件：施工方案承 包 商(章)项目经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）安全监理工程师： 年 月 日监 理 工 程 师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：专业工程师： 年 月 日专 业 主 管： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。3A.3 工程开工报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方承建的项目的施工准备工作已完成，具备开工条件，计划与年月日开工，请予审批。1.施工组织设计，专业施工组织设计 、施工技 术方案已批准；2.劳动力已按计划
11、进场；3.机械设备已进场，并布置就 绪；4.管理人员已全部到位；5.开工所需的施工图纸已到，并已交底、会审；6.开工所需的材料、设备已进场 ；7.开工前的各种手续已办妥（见附件）。根据以上条件，可以满足连续 施工要求。 附件：（复印件）承 包 商（章）项目经理： 年 月 日监理部核查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日安全监理工程师 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：工 程 部： 年 月 日安 监 部： 年 月 日审 核 ： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、工程部、监理部、承包商各存一份。4A.4 工程材料/ 构配件/设备供应商资质报审表项
12、目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：根据本工程要求，经我方审查，单位生产的产品，符合设计图纸的要求，现将有关该单位的资质证书资料报上，请审批。附件：营业执照、资质证书、有关许可证等资料（复印件）承 包 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日安全监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：工 程 部： 年 月 日计 划 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日注 1.本表也适用于非标件承制单位的资质审报；2.当其他单位采购时，则由采购单位填报
13、；3.本 表 填 写 本表一式四份， 由 承 包 商 （ 采 购 方 ） 填 报 ， 业 主 一 份 、 监 理 部 、 承 包 商 （ 采 购 方 ） 各 存 一 份 。5A.5 工程材料/ 构配件/ 设备报审表项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备如下（见附件） 。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予审核。附件：1.数量清单2.质量证明文件承 包 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主
14、、监理部、承包商各存一份。6A.6 主要施工计量器具、检测仪器(表) 报验表项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方于年月日进场的计量器具、检测仪器（表）(见附件)。现将其检验结果报上，请查验。附件：1.统计表2.检验合格证（复印件）承 包 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。7A.7 主要施工计量器具、检测仪器（表）统计表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称器具、仪器名称及规格 编号 检验单位 受检日
15、期 检验结论8A.8 焊接/试验人员报验表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：现报上进驻本工程的焊接/试验人员名单，请查验。今后，如有人员中途调动，我方将及时重新报验。附件：1.人员统计表2.证件（复印件）承 包 商(章)项目经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：专业工程师： 年 月 日专 业 主 管： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。9A.9 焊接/试验人员统计表项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称姓名
16、代号 发证单位 证件编号 有效日期 允许作业项目10A.10 特种作业人员报验表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：现报上进驻本工程的特种作业人员名单，请查验。今后，如有人员中途调动，我方将及时重新报验。附件：1.人员统计表2.证件（复印件）承 包 商(章)项目经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：专业工程师： 年 月 日专 业 主 管： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。11A.11 特种作业人员统计表项目编号：技改 2
17、013-01 号 编号：工程名称姓名 工种 发证单位 证件编号 有效日期 备注12A.12 工程质量检测单位资质报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：经考察,我方认为拟选择的（检测单位）具备检测的资格，能承担本工程任务，可以保证本工程项目按合同的规定进行检测。核准后，我方仍承担工程质量责任，请予审批。附件：1.营业执照（复印件）；2.资质证书（复印件）； 3.有关许可证（复印件）4.本项目负责人和主要检测人员的资格证(复印件) 。承 包 商(章)项目经理/副经理：年月日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师：年月日总监理工程师：年月日业
18、主审批意见：工 程 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商、检测单位各存一份。13A.13 分包商资质报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：根据工程需要，经我单位审查，分包商 法人代表具备承包的资格，能承担下述工程的任务，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我方仍负责总承包责任，请予审批。附件：1分包商证明文件份张。 2分包商介绍文件份张。 营业执照（复印件）； 企业介绍；资质证书（复印件）； 历年承包的主要工程介绍； 有关许可证（复印件）； 本项目负责人和企业主要人员
19、履历介绍。承 包 商（章）法人代表： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见： 工 程 部： 年 月 日计 划 部： 年 月 日安 监 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商、分包商各存一份。14A.14 关键工序开工申请单项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称 单位工程名称上道工序名称 下道工序名称上道工序验收时间下道工序拟开工时间下道工序施工准备情况：质检员： 年 月 日施工负责人： 年 月 日承包商项目部对开工条件的审查意见：质检部： 年 月 日监理
20、部审核意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日注：1.本表一式二份，由承包商填报，审批后的原件由承包商保存作为工序开工证明。2.混凝土浇灌、回填土、结构交砌筑和结构吊装等工序均填报本单。15A.15 监理通知回复单项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方接到编号为监理通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予复查。详细内容：承 包 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部复查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。16A.16 工程控制网测量报验单项目编号：技
21、改 2013-01 号编号：工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方已完成工程控制网测量工作，请查验。附件：控制网测量成果单承 包 商 （ 章 ）项目经理/技术负责人： 年 月 日监理部查验意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。17A.17 施工测量定位报验单项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方已完成工程测量定位（放线）工作，请予查验。附件：施工测量放线成果单承 包 商（章）项目经理/技术负责人： 年 月 日监理部查验意见
22、：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。18A.18 施工质量检验项目划分报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：我方依据质量检验评定标准篇和本工程的设计，已完成专业工程项目的施工质量检验项目划分表，现报上，请审定 。审定后，我方即予正式出版。附件：施工质量检验项目划分表承 包 商（章）项目经理/技术负责人： 年 月 日监理部审核意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商
23、各存一份。19A.19 隐蔽工程报验单项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：按规范和设计要求，我方已完成工程，并经“三检”验收合格，现报请查验。附件：1.隐蔽验收记录2.质量保证资料承 包 商（章）项目经理/技术负责人： 年 月 日监理部查验意见：合格，允许进入下道工序基本合格，整改后可进入下道工序不合格，按整改意见执行。不合格，整改后再报监理部（章）监理工程师： 年 月 日本表一式二份，由承包商填报，监理部、承包商各存一份。20A.20 整改复查报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理
24、公司中能自备电厂项目监理部：我方在收到号整改通知单后，已按要求整改完毕，请予复查。附件：整改情况承 包 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部复查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。21A.21 工程施工(调试)进度计划/调整计划报审表项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：根据本工程的一级网络进度计划，我方已编制完成项目的施工进度（调试）进度计划/调整计划，特此上报，请予审批。附件：1.进度计划表/调整进度 计划表；2.编制说明承
25、包 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：项目部（章）工 程 部： 年 月 日计 划 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。22A.22 变更工期申请表项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：根据合同 工程规定应于年月日竣工，由于原因，要求变更工期（延长或缩短） ，竣工期（包括已指令变更工期在内）从原来的年月日变更至年月日，请予批准。附件：变更工期详细原因。承 包
26、 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部审核意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：项目部（章）工 程 部： 年 月 日计 划 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。23A.23 复工申请表项目编号：技改 2013-01 号 编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：鉴于项目的停工因素（见停工通知单号）已经消除，特报请审查，批准复工。附件：具备复工条件的详细说明。承 包 商（章）项目经理： 年 月 日监理部复查意见：监理部（章）监理工程师： 年
27、 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：工程部（章）工 程 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。24A.24 工程变更设计报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：现报上 工程变更设计联系单，请审查。附件：承 包 商（章）项目经理/技术负责人： 年 月 日监理部审查意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：工程部（章）专业工程师： 年 月 日工 程 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。25A.25 调试方案报审表项目编号：技改 2013-01 号编号：工程名称 单位工程名称致 XX 监理公司中能自备电厂项目监理部：现报上 安装调试方案，请审核。附件：承 包 商（章）项目经理/副经理： 年 月 日监理部审核意见：监理部（章）监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主审批意见：工程部（章） 工 程 部： 年 月 日审 核： 年 月 日批 准： 年 月 日本表一式四份，由承包商填报，业主、监理部、承包商各存一份。
