三水区人民医院免疫注射乙肝免疫球蛋白知情协议书姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 尊敬的患者：因您是乙肝表面抗原阳性的孕产妇，为降低母婴传播造成的儿童感染，根据相关文件规定，需要对您的小孩在出生后 24 小时内免费注射乙肝免疫球蛋白100 国际单位，但此治疗存在一定风险（尽管发生率很低） ，在使用之前特向您告知。虽然我院使用的该制品严格符合国家标准，但由于目前科技水平的限制，使用该制品仍有可能发生某些不能预测或不能防止的情况，主要如下：1、过敏反应；2、发热反应；3、感染肝炎（乙肝、丙肝）4、感染艾滋病、梅毒；5、输用血制品引起的其他疾病。在您或者家属作为监护人了解上述可能发生的情况后，如同意注射，请在下面签字。同时日后您的小孩进行乙肝两对半检查随访需自费进行检测。患者（家属/监护人）签字： 年 月 日医师签字： 年 月 日
