1、 土建 工程质量检测委托单委托单位：中煤建安 73 处 委托编号： 项目名称 陕西榆横煤化工卸储煤装置装置名称 卸储煤装置总包商 中煤西安设计工程有限责任公司施工单位 中煤建安 73 处监理单位 陕西工程监理有限公司 取 样送样人 李广宇来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 标养试块 检测依据实验项目 工程部位样品数量 生产厂家 或产地代表数量 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸 150*150*150成型日期 要求龄期 28d焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信
2、息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期： 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称 陕西榆横煤化工卸储煤 装置名称 卸储煤装置总包商 中煤西安设计工程有限责任公司施工单位 中煤建安 73 处监理单位 陕西工程监理有限公司 取样送样人 李广宇来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真
3、已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 检测依据实验项目 工程部位样品数量 生产厂家 或产地代表数量 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称 陕西榆横煤化
4、工卸储煤 装置名称 卸储煤装置总包商 中煤西安设计工程有限责任公司施工单位 中煤建安 73 处监理单位 陕西工程监理有限公司 取样送样人 李广宇来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 直螺纹套筒 检测依据实验项目 工程部位样品数量 生产厂家 或产地代表数量 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签
5、章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 11 号道路（东）K1+100-K1+348样品数
6、量 5 生产厂家 或产地代表数量 248 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度检测项目基本信息其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东建工监
7、理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 11 号道路（东）K1+348-K1+667样品数量 7 生产厂家 或产地代表数量 319 出场日期 或批号检测项目基本信息 强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：
8、签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东建工监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 11 号路（东）K+667-K2+142检测项目基 样品数量 10 生产厂家或产
9、地代表数量 475 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公
10、司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 灌砂 工程部位 11 号路（东）K0+000-K0+200样品数量 4 生产厂家 或产地代表数量 200 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名
11、）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 灌砂 工程部位 11 号路（东）K0+200-K0+611样品数量 8 生产厂家 或产地代表数量 411 出场日期 或批号强度等级
12、规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样
13、 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 灌砂 工程部位 11 号道路(东)K0+611-K1+348样品数量 15 生产厂家 或产地代表数量 737 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日
14、注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东建工监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 灌砂 工程部位 11 号道路（东）K1+348-K1+650样品数量 6 生产厂家 或产地代表数量 302 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊
15、工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东建工监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检
16、测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 灌砂 工程部位 11 号道路（东）K1+650-K2+142样品数量 11 生产厂家 或产地代表数量 492 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度检测项目基本信息其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/
17、EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 11 号道路（西）K0+000-K0+611样品数量 12 生产厂家 或产地代表数量 611 出场日期 或批号检测项目基本信息 强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼
18、配比塌落度其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮
19、寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 11 号道路(西)K0+611-K1+348检测项目基 样品数量 15 生产厂家或产地代表数量 737 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一
20、份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东建工监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 11 号道路（西）K1+348-K1+656样品数量 7 生产厂家 或产地代表数量 308 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材
21、料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东建工监理单位 吉林梦溪工程管理有限责 取样送样人 高洋任公司来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处
22、理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 11 号道路（西）K1+656-K2+142样品数量 10 生产厂家 或产地代表数量 486 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工
23、程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称 中煤陕西榆横煤化工项目 装置名称场内道路工程总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 灌砂 工程部位 11 号道路（西）K0+000-K0+611样品数量 12 生产厂家 或产地代表数量 611 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加
24、料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东建工监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方
25、自行取回试样名称 沙砾石 检测依据实验项目 灌砂 工程部位 11 号道路（西）K1+656-K2+142样品数量 10 生产厂家 或产地代表数量 486 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单
26、位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 4 号道路 K0+801-K1+090.5样品数量 6 生产厂家 或产地代表数量 289 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度检测项目基本信息其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况
27、 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据
28、实验项目 灌砂 工程部位 4 号道路 K0+801-K1+090.5样品数量 6 生产厂家 或产地代表数量 289 出场日期 或批号检测项目基本信息 强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆
29、横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 4 号路 K1+102.5-K1+562检测项目基 样品数量 9 生产厂家或产地代表数量 459.5 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC
30、 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 10 号路
31、K0+261.5-K0+721样品数量 9 生产厂家 或产地代表数量 459.5 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包
32、商 中国天辰 施工单位 核工业华东监理单位 吉林梦溪工程管理有限责 取样送样人 高洋任公司来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 土工 检测依据实验项目 环刀 工程部位 15 号路 K1+331-K1+656样品数量 7 生产厂家 或产地代表数量 325 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章
33、：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称 中煤陕西榆横煤化工项目 装置名称场内道路工程总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 击实 工程部位 路基（ 4 号、10 号、11 号、 15 号
34、道路）样品数量 生产厂家 或产地代表数量 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理
35、单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 压碎值 工程部位 路基（ 4 号、10 号、11 号、 15 号道路）样品数量 生产厂家 或产地代表数量 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：检测项目基本信息配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署
36、:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 江苏九鼎集团监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 含泥量 工程部位 路基（ 4 号、10 号、11 号、 15 号道路）样品数量 生产厂家 或产地代表
37、数量 出场日期 或批号强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度检测项目基本信息其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样
38、送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 砂砾石 检测依据实验项目 击实 工程部位 路基（ 4 号、10 号、11 号、 15 号道路）样品数量 生产厂家 或产地代表数量 出场日期 或批号检测项目基本信息 强度等级 规格尺寸成型日期 要求龄期焊工名号 砼配比塌落度其 他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人 见证章号验样情况 样品符合检测要求 需要说明EPC 单位签章 :签署:年 月 日建设监理签章：签署:年 月 日项目组签章：签署:年 月 日检测单位接收人（签名）： 接收日期：20 年 月 日注：委托单一式三份，业主/EPC 承包商一份，委托单位一份, 检测单位一份。土建 工程质量检测委托单委托单位： 委托编号： 项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商 中国天辰 施工单位 核工业华东监理单位 吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人 高洋来样方式 自行送样 委托现场检测 委托抽样检测报告交付方式 领取 挂号邮寄 特快专递 传真已检样品处理 检测单位处理 委托方自行取回试样名称 碎石 检测依据实验项目 压碎值 工程部位 路基（ 4 号、10 号、11 号、 15 号道路）检测项目基 样品数量 生产厂家
