1、动脉硬化闭塞症下肢缺血的手术治疗【摘要】 目的 探讨动脉硬化闭 塞症(ASO) 下肢缺血的手术效果。方法 选择 19972009 年 Fontaine 、期下肢动脉硬化闭塞症患者 28 例，采用旁路术、内膜剥脱术及股深动脉成形术重建股深动脉血流。结果 21 例 Fontaine 期患者于术后肢体静息痛消失;7例 Fontaine 期患者术后肢体静息痛消失 6 例，于 术后 10 d 行截足(趾) 术 ;1 例 术后静息痛减 轻，3 个月后彩色多普勒显示人工血管闭塞，行膝下截肢。22 例患者得到随访，随访时间 3 个月8 年。移植血管5 年通畅率为 86%。结论 股深动脉血流重建、旁路术、内膜剥
2、脱术治疗严重肢体缺血具有简单、安全、有效的优点，适合年老体弱不能耐受复杂手术的患者。 【关键词】 动脉硬化性疾病; 下肢缺血; 人工血管; 血管外科手术【Abstract】 Objective To study the effect of operations for the patients with arteriosclerosis obliterances in lower extremities. Methods 28 cases arteriosclerotic obliterance of lower extremities of Fontaine and from 1997200
3、9 were selected to conduct the bypass,thrombendarterectomy and femoral profundaplasty to rebuild femoral profound artery blood flow.Results The low limbs rest pain disappeared in the 21cases suffering from Fontaine after operations; 6 patients low limbs rest pain were relieved among 7cases of Fontai
4、ne and foot/toe.Amputations were carried out 10 days after the operation:One case of rest pain was relieved after the operation and the below knee amputation was done after the vascular grafts occlusion was shown with CDFI. The follow up visits were conducted on 22 cases with the period from 3 month
5、s to 8 years. The results indicated that for 86% of patents their blood flow smooth rate was improved on the prothetic graft after 5 years.Conclusion Treatment of the severe lower limb ischemia by means of femoral profundaplasty, bypass and thrombendarterectomy features simplicity, safety and effect
6、iveness especially for the old, weak patients and those who do not tolerate the complicated operations.【key words】 Arterial occlusive diseases; Lower extremities ischemia; Blood vessel prosthesis; Vascular surgical procedures下肢动脉硬化性闭塞症(Arteriosclerosis obliterance，ASO)是中、老年人的外科常见病。随着社会老龄化发病率逐渐增多，男性多
7、于女性，与糖尿病、吸烟、高血压、高血脂等关系密切。其主要临床表现是下肢缺血性疼痛，间歇性跛行，肢体远端溃疡和坏死，严重影响老年人的生活质量。1997 年 11 月2009 年 11 月，我们选择Fon taine 、期动脉硬化性下肢缺血的患者 28 例行手术治疗，疗效满意，报告如下。1 资料与方法1.1 资料 本组 28 例，其中男 22 例,女 6 例。平均年龄 63 岁(50 88 岁) 。病程 16 年，平均病程 3 年。所有患者均有静息痛。按Fontaine 临床分期：期(静息痛)21 例，期(坏疽)7 例。左下肢 11 例、右下肢 17 例，伴有高血压者 24 例，糖尿病 8 例。多
8、数患者因早期未能确诊而以腰腿痛、糖尿病周围神经炎在骨科及内分泌科保守治疗，经彩色多普勒和动脉造影检查确诊。本组患者根据动脉闭塞累及部位分 3 型：1 型 5 例、2 型 8 例、3 型 15 例。1.2 方法 本组患者均行动脉重建术。采用自体大隐静脉和e PTFE 分叉型或直型人工血管，直径 8 cm。术式分别为：股深动脉开口成型：腋 股深 2 例;髂股 股深 7 例;腹主 股深 3 例，腋 双股2 例，2 处以内短段闭塞行单纯内膜剥脱术 6 例，股腘自体大隐静脉旁路 7 例，原位大隐静脉旁路 1 例。1.3 疗效标准 治愈：静息痛消失，足背动脉搏动可扪及，踝肱指数(ABI)1.0; 好转：术
9、后症状改善，足背动脉虽未能扪及，但跛行距离增加，ABI 0.5-1.0;有效:截肢平面降低、残端愈合、皮温升高 ;无效：临床症状无改善，ABI0.5,最终仍膝上截肢。2 结果术后随访 3 个月8 年，21 例期患者术后肢体静息痛消失;期的患者中 6 例术后肢体静息痛消失，1 例静息痛减轻。3 个月后该患者彩色多普勒复查，髂股 股深旁路人工血管闭塞，行膝下截肢。远期随访中仍有 3 例发生人工血管闭塞，时间均接近术后 5 年，可能有侧支循环建立，无静息痛发生。3 讨论3.1 手术适应证选择 动脉硬化性闭塞多发于中老年患者，疾病早期仅有患肢发凉、麻木、易疲劳，随着病情进展，症状渐加重，出现间歇性跛行
10、，以后逐渐出现静息痛，甚至趾端坏疽。由 Fontain 提出的临床分期对诊断慢性缺血和确立治疗方案有重要意义。期：缺乏症状但可客观上诊断的动脉缺血性疾病;期：间歇性跛行; 期：静息痛;期：趾端坏疽。国内吴丹明等1根据病变范围将慢性下肢动脉缺血分3 型：1 型：主髂动脉型，约占 10%，病变累及腹主 动脉分叉段及髂总动脉(Lerich 征);2 型：主 髂 股动脉型， 约占 25%，病变累及主动脉分叉、髂总与髂外动脉及股动脉的近侧段;3 型：多节段阻塞型，约占65%，病变自主动脉分叉至胫腓动脉。绝大多数下肢 动脉闭塞性缺血的患者病情都处于稳定期，可以通过药物治疗来维持，并不需要手术治疗。只有出现
11、严重症状时才考虑手术干预2。所以本组选择均为Fontain 期患者行手术治疗。3.2 手 术方法 临床用于治疗动脉硬化性闭塞的手术方式很多，主要有主髂动脉内膜剥脱术、主股动脉旁路转流术、解剖外血管旁路转流术、股腘动脉和小腿动脉旁路转流术、股深动脉成形术、动脉静脉化手术以及血管腔内治疗等。我们根据血管造影来选择手术方式，但动脉硬化性闭塞的患者大部分流出道很差，多数手术围绕股深动脉展开。股深动脉由于其独特的解剖条件与生理功能，在一定条件下为重建下肢血液循环起到了重要作用。股深动脉是股动脉的最大分支，即可作为流出道也可作为流入道重建下肢血运。股深动脉很少发生闭塞性病变3，即使发生一般仅限于其起始部
12、12 cm 处。其有丰富的肌肉内侧支与股浅动脉和腘动脉远侧有广泛的侧支循环，即使膝下动脉不良，股深动脉成形后侧支也可缓慢代偿。虽然股深动脉成形术临床效果与术后踝肱指数改变没有相关性，但 Savolainen 等4报告股深动脉成形术可以有效改善远端缺血症状，3 年累计通畅率可以达到 80%;同样 Sutter 等指出有 75%的患者在 5 年时间里能保持症状改善，因此， 对重症患者来说股深动脉成形术不是权宜之计而是安全、有效的保肢策略。动脉内膜剥脱术适用于病变范围较为局限的主髂股动脉硬化闭塞患者，可免除人工血管的异物反应，手术操作简单，术后 5 年通畅率可达 84.2%5可取得并发症少、失 败率
13、低、 术后通畅率高的临床效果。本组 6 例行此手术。解剖外旁路手术仅用于手术耐受性不佳、有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全的患者。20 世纪 80 年代中后期，随着导管材料和血管内支架等产品设计的进步，血管腔内微创介入治疗技术已得到迅速发展。血管腔内技术治疗慢性下肢动脉缺血安全性较高，患者恢复快，但疗效的持久性比手术治疗差，治疗费用较高。由于选择治疗的针对性不同，血管腔内治疗和手术治疗对大多数病变无法进行直接、随机的疗效对照。一般认为对一些危险性高、生命预期有限和病变狭窄长度3 cm 的患者，血管成型术 PTA 不失为一种较好的选择。而支架置入近期可以明显提高 PTA 的治疗效果，但对于长段动脉
14、病变且严重狭窄，治疗困难，远期疗效尚待观察。Cejna 等6比较 PTA 与支架置入，3 年时PTA 通 畅率为 68%，支架置入畅通率为 62%。支架置入并没有增加股浅及腘动脉的远期治疗效果，因此，单纯 PTA 仅使用于股浅短段闭塞更合适;而选择支架的适应证往往局限在 PTA 后的失败病例。总之，下肢 动脉硬化性闭塞症常累及多平面下肢动脉，每个患者病变有其特殊性，各种治疗没有一定的可比性，因此需结合患者自身特点选择最合适的治疗方案。【参考文献】1 吴丹明，周玉斌.下肢慢性缺血性疾病的外科治疗及评价J.中国实用外科杂志，2006，26(10)：752 754.2 刘长建.下肢动脉闭塞性疾病手术
15、方法的选择和评价J. 中国实用外科杂志，2005，25(4)：205 208.3 吴丹明，周玉斌.多节段下肢动脉闭塞的治疗J. 中国实用外科杂志，2008， 28(10)：848 851.4 Savolainen H, Hansen A, Diehm N, et al. Small is beautiful: why profundaplasty should not be forgotten J. World J Surg, 2007，31(10)：2058 2061.5 Clement DL. Medical treatment of peripheral artery occlusive disease(PAOD)J. Acta Chir Belg, 2000，100(5)：190 193.6 Cejna M, Turnher S, Illiasch H, et al. PTA versus Palmaz stent in femoroppopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized studyJ. J Vasc Intarv Radiol, 2001，12(1)：23 31.
