1、附件 1 2014 年全区学校卫生工作情况检查表 （加盖检查机构公章）学校名称（注册全称）学校地址（注册地址）组织机构代码 经济类型代码邮编 行政区划代码学校类别（打）农村：小学 中学；县城：小学 中学；城市：小学 中学 高校；其他。办学性质 公办 民办 其他基本情况法定代表人（负责人） 身份证号码教职员工总数 住宿学生数学生总数 男生数 女生数班级总数（班） 教室总数（间）校内辅助设施信息学生集体食堂 有（ ）户、无 学生宿舍 有（ ）间、无洗浴场所 有（ ）户、无 图书馆（阅览室） 有（ ）个、无体育馆 有（ ）个、无游泳场所 有（ ）个、无学生厕所1.教学楼厕所：男： 蹲位，便池 米；女
2、： 蹲位。2.学生宿舍厕所：男： 蹲位，便池 米；女： 蹲位。厕所离学生宿舍最远处 米。3.厕所内洗手设施：有、无学校饮用水卫生建立饮用水卫生管理制度是、否开展饮用水卫生定期检查并有记录是、否配备专职或兼职饮用水卫生管理员有 名、无（一）供水方式 市政供水，其中二次供水：有、无；自建设施集中式供水；其他 二次供水 设备周围 30 米内无污染物 有、无水箱： 只，容量： M3；加盖加锁：是、否。 水箱材质 水泥、不锈钢、其他 水箱设施定期清洗消毒记录台帐 有、无 水箱消毒方式水质检测报告 1.有 次/年、无；2.结果：合格、不合格自建设施集中式供水 校内蓄水池 有、无蓄水池： 只，容量： M3；
3、加盖加锁：是、否；周围 30 米内污染物：有、无蓄水池材质 水泥、不锈钢、瓷砖、其他 蓄水池定期清洗消毒记录台帐 有、无 蓄水池消毒方式水质检测报告 1.有 次/年、无；2.结果：合格、不合格其他：井水、地表水、其他 水源周围 30 米内污染物 有、无储水箱定期清洗消毒记录台帐 有、无 储水箱消毒方式水质检测报告 1.有 次/年、无；2.结果：合格、不合格（二）饮水方式（打） 开水；桶装水；集中式供水；二次供水；其他分质供水；其他 开水开水每天供应量 kg/天 管供开水从业人员数 共 人，其中健康体检 人。对开水贮水容器加盖上锁 是、否开水贮水容器定期清洗消毒 有 次/年、无贮水容器消毒方式
4、清洗消毒记录 有、无桶装水饮水机卫生许可批件索证 有、无饮水机生产企业名称饮水机定期清洗消毒记录台账 有、无 饮水机消毒方式水质检测报告 1.有 次/年、无；2.结果：合格、不合格其他分质供水涉水产品卫生许可批件索证 有、无 生产企业名称水质检测报告 1.有 次/年、无；2.结果：合格、不合格学校传染病防控（晨检、接种证查验普通高校不填）建立主要领导/校长传染病防控负责制 是、否将传染病防治工作纳入学校年度工作计划 是、否专职或兼职传染病疫情登记报告人员有 报告人 无建立传染病疫情发现、信息登记与报告制度 是、否建立学生晨检制度 是、否 建立学生因病缺勤病因追查与登记制度 是、否新生预防接种证
5、查验登记记录 有、无建立学生健康体检 制度 是、否学生健康档案 有、无 当年学生健康体检人数学生常见病防治工作 开展、部分开展、未开展 急、慢性传染病、地方病防控工作 开展、未开展是否开设健康教育课 是、否对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）是、否突发公共卫生事件制订传染病疫情暴发等突发公共卫生事件应急处置工作预案是、否 建立突发公共卫生事件应急工作领导小组 是、否建立突发公共卫生事件报告制度 是、否配备突发公共卫生事件专（兼）职报告人员是，报告人 否学校教学环境、生活设施卫生（普通高校此项不填）教室人均面积 教室人均面积：小学1.15m2、中学1.12m2 达到；未达到 间课
6、桌椅 每间教室内设有 2 种不同高低型号的课桌椅 达到；未达到 间学生课桌每人一席 达到；未达到 间 学生课椅每人一席 达到；未达到 间黑板 黑板下缘与讲台地面的垂直距离达到：小学 0.8-0.9 中学 1.0-1.1 米 达到；未达到 间黑板表面有无破损 无；有 间 黑板尺寸：小学13.6 米中学14 米 达到；未达到 间教室左侧或左右双侧采光是；否 间 教室玻地比达到 1:6达到；未达到 间教室采光教室墙壁和顶棚为白色或浅色是；否 间 窗户采用无色透明玻璃是；否 间教室黑板按要求设置局部照明灯 是；否 间教室照明灯具长轴与黑板垂直是；否 间 教室灯具为控照式是；否 间教室灯桌距离在1.7-
7、1.9 米是；否 间教室学生课桌面平均照度360 瓦（40w9 盏）是；否 间教室照明12 个月内新建、装修完的教室 间学生宿舍（无学生宿舍可不填）宿舍人均面积符合要求（3 平方米/人） 是；否 间 男女生宿舍分区或分单元布置 是、否住宿学生一人一床 是；否 间 学生宿舍上铺床位有安全防护栏 是；否 间宿舍通风良好 是；否 间 学生宿舍设厕所、 盥洗设施 是、无学校医疗机构、保健室设校医院（室） 、卫生室 是 无 持有有效的医疗机构执业许可证 是、否医师持有医师执业证书 有 名、无 护士持有护士执业证书 有 名、无建筑面积大于 40 平方米， 是、否 设有诊室、处置室、治疗室 是、否配备与开展
8、诊疗科目相应的设备诊察床、诊察桌、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌锅、止血带、药品柜、视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、急救箱等医疗废物进行无害化处理 是、否 无害化处理的方式不足 600 名学生的非寄宿制学校设立保健室 是 无 配备专职或兼职保健教师 是 无保健教师具有教师资格 是 否 保健教师接受学校卫生知识和急救知识培训 是 否保健室建筑面积大于 15 平方米 是 否有适应学校卫生工作需要的功能分区 是 否配备相应的设备视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等医疗废物进行无害化处理 是、否 无害化处理的方式（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。 ）填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
