1、 湖南大学硕士学位论文A公立医院医保财务监督机制研究姓名：龚爽申请学位级别：硕士专业：会计硕士指导教师：徐莉萍20120604己建立 的 公 立 医 院 医 保 财务 监督 机 制 框 架 的 基 础 上 ， 对其医 保 财务 监督 的 运行 现状 进 行 分 析， 主要 存 在 以 下 几个 问题 ： 缺乏独立 的 第 三 方 监督 机 构 ； 忽 视 社会 监督 的 重 要 性； 现 有 结 算办 法 造 成 医 院 消极 提 供 医 疗服务 和 医 保 财务 监督 的 滞 后性 ；医 院 内 部医 保 财务 分 析和 控制 环节 薄 弱 等， 通 过 对所 存 在 问题 的 分 析， 总
2、结 出 产生这 些问题 的 主要 原 因 。 插 图 索 引图 湖 南省 直 定 点医 疗机 构医 疗费 正常结算流 程 图 如 今 “看 病 贵 ， 看 病 难 ”的 问 题 困 扰 着 人 民群众 的 日 常生 活 ， 年 日 ， 国 务 院 办 公 厅 发布 关 于 深 化 医 药 卫 生 体制 改 革 的 意 见 ， 提 出 要有效减轻 居民的 就 医 费用 负担的 近期目标 和 要建 立 健全覆 盖城乡居民的 基 本 医 疗 卫 生 制 度 的远期目标 ， 为 群众 提 供 安 全、 有效、 方 便 和 价廉 的 医 疗 卫 生 服务 。其 中 基 本 医 疗保 险 的 建 立 和
3、完善 与城乡居民的 日 常就 医 息 息 相 关 ， 基 本 医 疗 保 险 在保 障 公 民基本 医 疗 、 促进社 会 公 平和 维 护 社 会 稳 定 等 方 面发挥 了 非 常重 要的 作 用 。随 着 医 保制 度 的 不 断 改 进和 完善 ， 医 院 在整 个 医 保 体系中 起 着 桥梁的 作 用 ， 参 保 者 最初将医 保 基 金 交 给 医 保 经办 机 构 ， 参 保 者 患者 在医 院 就 医 ， 产 生 日 常的 医 疗 费用 ， 其费用 的 结算 不 是通 过 医 保 经办 机 构 而 是直 接在医 院 完成 ， 病 人 产 生 的 费用 中 由基金 支 出 的
4、部 分 则 由医 院 先 垫付， 次月 医 院 再向 医 保 局 申报 结算 。整 个 医 保 体系的首 次 通 过 研 究 医 疗 保 险 市场中存 在的有效性 和 不 完 备 性 ， 发 现医 疗 保 险 领 域 具 备 某种 特定 类型 的市场失 灵。 他 提出 由 于个 体 健 康 状况 的难 以 确定 而 存 在道 德风险 行 为， 并且 鉴 于保 护参 保 者 的客 观 利 益 ， 减少 由 于政 策 原 因 无法 区 分道 德风险 问 题 而 带 来 的医 疗 资 源 的损 失 ， 进 而 提出 了建立社会医 疗 保 险 政策 的最 优原 则 。疗诊断测 试 的 变 化 而 变
5、化 ，因 为 放 射 科 医 师 助 理 是 否 单 独从 诊疗仪 器供 应 商 那里取 得 回 扣报 酬我 们不 得 而 知 ，而 他们也 具 有 一定 的 专业 技 能 和 机 会 进 行放 射 科 项目的 诊疗操作 。其实 对放 射 科 医 师 助 理 的 监 督可 以依 靠 医 保医 师 的 诊疗单 据和 其他医 疗账单 。因 此 ，作 者 认 为 医 疗保险 的 支 付 规则 应 考 虑 到 医 院放 射 科 医 师 助 理的 相关 行为 ，进 而 加 强 对医 院医 保行为 的 监 管 。张 茂 松也 指出，医 疗卫生 市 场的 失 灵、 医 疗保健服务的 公 共 产 品性 质 、
6、 疾病风 险 的 不 确点 ， 在 医 院药品 开支中 要积极推 行 政 府的 集中 采购 和 加 大药品 的 财务监督 ， 同时现 阶段我 国 对于 医 保 系 统 中 的 医 疗 服务提供 者 的 监管 主要体 现 在 资 金 支付上 ， 采用 不 同的 结算方 式 来 对医 疗 服务的 供 方 进 行 监督 和 激励。郑大喜 等 认 为 实 行 按 病 种付 费 是 控 制 医 疗 费 用 不 合理 增长 的 一 种有效手段。制 定 病 种付 费标 准 是 实 行 按 病 种付 费 的 关 键 环 节， 最 科学 的 方 法是 进 行 病 种成 本核 算。姜 新旺 、 黄 劲 等 认 为
7、 医 疗 保 险 的 支付 制 度 具 有特殊性， 表 现 在 它 不 是 由 受 保者 本人 直接 支付 部 分 或全 部 ， 即不 是 由 患方 而 是 由 第 三 者 支付 。因 此患方 减弱 了费 用 支付 的 风 险 意 识 ， 认 为 费 用 支付 是 医 疗 保 险 部 门 的 事 ， 进 而 放松 对医 方 的 费用 监督 ， 从 而 产 生 相 关 的 监督 问 题 引 。周 钟进 提出 医 保 基 金 收 支平 衡 是基 本医 保 制 度 建 立成 功与 否 的 标 志， 此目 标 实 现 的 基 础 是 要通 过 制 定 科学 合理 的结算办 法， 并 与 医 院以签 署
8、 协议 的 方 式 来 做为 保 证， 以此形 成 医 院以及 参保 人 员的 自我 约束 和 监督 机制 。探 讨通 过 对医 院分 类管 理 ， 有效的 信息 化支持 ， 完 善 具公立 医 院 医 保 财务监督 机制的 基 础 分析由 于医 疗 服务 是 公 共 产 品， 具 有外部 性 ， 因 此 由 国 家 以 政府 的 公 权 力 介入 经图 社 会医 疗 保 险 体系中 各 主体的 委 托 代理 关 系利 以 此 减轻 患病 时的 经 济 负 担 。 然 而 由 于存 在道德风 险 问题 ， 医 保 患者 倾 向 于过度 需求 和使 用 医 疗 服务 ， 进 而 导 致 医 疗
9、费 用 的 过 度 上涨 。 医 保 机构 必 须 采取 一 定的 约束 机制 来 降 低医 疗 成 本 ， 维 持医 保 基 金 的 有效 运 转。 通 常 对医 保 患者 采用 设立 起 付 线 、 封 项 线 和共 付 率 等 共 同 负 担 医 保 费 用 的 手段 ， 以 此 降 低过 度 医 疗 需求的 行 为。构 与 定点 医 疗 机 构 按照约定的 服 务 项 目 和 支付标准签 订 协 议， 同 时 定期 检 查监 督其提 供 的 医 疗 服 务 的 数量和 质 量， 通 过 签 订 协 议医 院 成 为定点 医 疗 机 构 ， 也 可 以获 得 稳 定的 收 入 来 源 和
10、 顾 客群 。 两者 之间 的 委 托 代 理 关 系 主 要 表 现为：医 保机 构作 为委 托 人 委 托 定点 医 疗 机 构 为参 保者 提 供 医 疗 服 务 。 通 常 情 况 下 ， 医 疗 机 构 出于白利 行 为会 利 用自 身 的 信 息优 势过 度 提 供 医 疗 服 务 ， 造 成 医 疗 费 用过 度 上 涨 。然 而 由 于医 疗 项 目 的 专业性和 技 术性， 医 保机 构 难 以进行 有 效的 监 管 ， 或者 需 要付出 高 昂 的 监 管 成 本 。 因此 医 保机 构 通 常 采 用合理 的 支付方式 ， 在 协 议中 确 定医疗 服 务 项 目 和 药
11、 品 目 录 等 约束医 疗 机 构 的 行 为， 以此 达到 控 制医 疗 费 用的 过 度 上涨 。 适 宜 的 支付方式 即结算 模 式 ， 不仅 能合理 控 制医 疗 机 构 过 度 提 供 医 疗 服 务 的行 为， 还 能激 励 其努力缩短 诊治 时 间 ， 提 高 服 务 质 量。财 务 监 督 概念 界 定中 ， “监 督 ”一 词 ， 辞 海 解 释为监 察、督 促， 这 两个 词财 务监 督 系统 要 随着 外 部 环 境的 动 态变 化不 断 地 创 新 自 身内 容 ，同 时 调 整 改 进 财图 公立医 院医 保财 务监 督 机 制 框 架图疗 机 构 医 疗 费 用
12、 的方 式 。 一 般 包 含 以下 三部 分 含 义：首 先 是 病 例 归 组， 为了更 不 用 说 医 院 内部 的财务监督 工 作 的有 效 进 行了。信息披 露 是进 行财务 监督 的首要 前 提 ， 公 开报 告 财务 信息对 公 立医 院 的治 理和 监督 发 挥 着 重 要 的作用 ， 国家应该 颁 布强 制 性 信息披 露 的规定 ， 让 公 立医 院 的财务 透 明 化 。 同时 也 为 政 府 监督 和 社 会监督 提 供 了 信息保 障 。 目前 ， 我 国颁 布了公 立医 院 新财务 会计 制 度 ， 这 些 制 度 在一 定 程度 上 对 公 立医 院 的财务 信息
13、提 出了要 求， 但 是从 目前 的执 行情况来 看， 无 论 是从 披 露 的数 量 和 质量 上 都 有所 欠 缺 。致使广 大 医 院 医 保 财务 信息使用 者 获 取 财务 信息的渠 道 狭 窄 ， 打击了 他 们 参 与 社会监督 的积 极性 。 为 了 更好 的实施 对 医 院 医 保 财务 的外部监督 ， 首先就 应该 加强医 院 的信息披 露 情况， 而且 公 立医 院 的经 营 活动一 般不 涉 及 到商 业机 密， 因 此 信息披 露 的内容 可更为 全面。因 此 ， 医 保 部门应该 与 医 疗 服 务 提 供 方进 行充分地沟通和 协 商 ， 在建 立起合医 院 特殊
14、 的 财务特征 ， 即 财务资源 的 公益 产 权 性质 、 财务信 息 所 具有的 外部性和 不 对 称 性， 加之 医 疗 信 息 不 对 称 的 原因， 医 院 在 提 供 医 疗 服务的 过 程中 处于信 息 优 势 ， 患者 医 疗 知 识 的 缺乏 处于信 息 的 劣 势 ， 所 以在 就 医 过 程中 患者 往往处于被动 地 位 ， 这些都 导 致 了 社 会监督 主 体无 从对 医 院 进 行 监督 。我国 医 院 财务的社 会监督 尚显 薄 弱， 与发 达国 家 相 比 ， 我国 关于医 院 的 新 闻 媒介监督 、 社 会公众监督 和 有关社 会组织 的 监督 都 十 分
15、薄 弱。究 其原因一 方 面 ， 医 院 的 财务资源 是 属于全社 会所 有的 ， 但 是 这种情 况下 ， 全民 所 有的 产 权 其实也 是 一 种不 完 全的 产 权 ，对 医 院 的 监督 缺乏 事实 上 的 监督 主 体， 许多 利 益 主 体都 没有主 动 监督 的 意 识 ； 另一 方 面 ， 由于我国 对 医 院 财务的 相 关法 规不 完 善， 尤 其是 缺乏 对 医 院 财务的 强 制性信 息 披露 制 度， 这样 医 院 的 运 行 蒙 了 一 层神 秘的 面 纱 ， 即 使有监督 意 识 往往也无 从入 手。医 院 医 保 财务社 会财务监督 包 括 的 主 体广泛
16、， 不 像 政府主 体那样 有专门的 组织 机 构 对 医 院 医 保 的 财务活 动 进 行 监督 。如 果社 会公众 的 监督 仅 仅 依靠个 体力量 ，不 但 会造 成 监督 成 本 加大、 监督 效 率 低 ， 而且监督 效 果也 受 影 响。在 国 外， 很 多国 家 为 集中 社 会公众 监督 的 力量 而成 立 专门的 民 间监督 组织 。其 中 在 美 国 ， 医 疗机 构 评 审 联合委 员 会和 国 家 质 量 保 证 委 员 会在 医 疗 质 量 监管 中 发 挥 着 重要 的 作用。英 国 政府也 在 尝试 加强 健康 促进 委 员 会、 国 家 护理标准 委 员 会等
17、行 业 组织 在为 进 一 步 扩大社 会监督 主 体的 力量 ， 应深 入 挖掘卫 生 部 门和 社 会舆论 监督 资源 ， 逐 渐 完 善社 会监督 网 络。作为 医 疗 卫 生 管 理的 专业 部 门， 卫 生 部 门对 医 疗 服务质 量 的 监督 管 理有诸 多 的 优 势 ， 能 与医 疗 保 险 机 构 优 势 互补 、 共 同 协作， 发 挥共 同 监督 医 院 和 患者 诊疗 就 医 情 况的 协同 作用。新 闻 媒体， 作为 公众 舆论 宣传 工具， 可 以加强 对 医 疗 保 险 服务和 行 为 的 舆论 监督 ， 利 用网 络、 电 视、 广播 等媒体，所 有 权 、控
18、制 权 和 经营 权 的 分 离， 出 资 者 、决 策 者 和 经营 者 之 间 职 责的 合 理 配 置和 权 利 的 分 割 制 衡 ， 形 成 有 效的 决 策 、监督 和 激 励 机 制 。现阶 段 对 公 立 医 院的 治理 的 研 究主 要是 借 鉴营 利 性的 公 司 治 理 结 构 和 机 制 。营 利 性法 人 治 理 结 构 包 括股东 会 、董 事 会 、监事 会 和 管 理 层 。在我国， 非 企 业法 人 的 权 力 机 构 一 般 称为 理 事在理 事 会 领 导 下的 院长负 责制 中， 股东 会 选 举理 事 会 成 员 ， 决 定 医 院的 经营 方针和 策
19、 略 ， 批 准 公 立 医 院的 财 务 预 决 算， 审核 理 事 会 报 告 和 核 查 监事 会 报 告 ； 理事 会 是 医 院的 最 高权 力 机 构 ， 行 使 决 策 权 ， 制 定 医 院的 预 算和 财 务 政策 ， 设 置内部 管 理 机 构 和 规章 制 度； 监事 会 是 代表政府、医 院、社 会 各界 利 益相关者 的 利 益对 医 院行 使 监督 权 ， 审核 医 院财 务 和 会 计 资 料 ， 监督 理 事 会 和 管 理 层 的 行 为 。院长由理 事 会 聘 任 ， 是 医 院的 最 高执 行 者 ， 具有 经营 权 ， 主 持 医 院的 全 面工作 ， 对理 事 会 负 责。图 理 事 会 领 导 下的 院长负 责制
