1、第八篇 儿科学 1 绪论围生期：妊娠 28 周到产后 1 周。新生儿期：出生后脐带结扎到生后 28 天。青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长的时期。女（11、1217、18） ，男（13、1418、20） 。2 生长发育小儿生长发育的一般规律：由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。1、 体重增长 出生后一周：生理性体重下降前半年：600800g/月 前 3 月：700800 g/月后 3 月：500600 g/月后半年：300400 g/月12 岁：3kg/年2青春期：2 kg/年公式计算 312 月 （月龄9）/2（kg）16 岁 年龄28（kg）7
2、12 岁 （年龄75）/2（kg）2、身高（cm）： 年龄6773、胸围：出生时胸围比头围小 12cm，约 32cm；一周岁时头围和胸围相等为 46cm；以后则超过头围。4、前囟门：1218 月闭合。闭合过早：见于头小畸形闭合过晚：见于佝偻病、克汀病、脑积水。前囟饱满：见于脑膜炎、脑积水。前囟凹陷：见于脱水或极度消瘦患儿。后囟门：68 周闭合。5、腕骨骨化中心 ： 共 10 个，10 岁出齐。29 岁的数目为：岁数1。6、牙齿 ： 2 岁以内乳牙数目=月龄46。7、克氏征（）34 月以前正常。巴氏征（）2 岁以前正常。小儿出现的第一个条件反射：吸吮反射（生后 2 周出现） 。8、2 个月抬头。
3、6 个月独坐一会。7 个月会翻身，独坐很久，喊“爸爸、妈妈” 。9 个月试独站，能听懂“再见” ，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。11.5 岁能说出物品和自己的名字，认识身体的部位9、克汀病 ： 身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。10、身长中点 2 岁脐下6 岁脐和耻骨联合上缘之间12 岁耻骨联合上缘3 儿童保健卡介苗 生后 2 天2 月（2 月首次接种前需作结核菌素试验）乙肝 0、1、6 月脊髓灰质炎 生后 2、3、4 月白百破 生后 3、4、5 月麻疹 生后 8 月4 营养性疾病1、测量皮下脂肪厚度的部位锁骨中线平脐处皮下脂肪消减顺序：腹部躯干臀部四肢面颊2、营养不良
4、 消瘦缺乏能量水肿缺乏蛋白质 皮下脂肪厚度 轻度：0.80.4（cm）中度：0.4 以下 (cm)重度：消失 营养不良最先出现的症状体重不增。重症营养不良的体液改变：总液体量增多，细胞外液呈低渗性。3、维生素 D 缺乏性佝偻病人体维生素 D 的主要来源：皮肤合成的内源性 D3病因：日光照射不足：冬春季易发病。维生素 D 摄入不足。食物中钙磷比例不当：人工喂养者易发病。维生素 D 需要量增加：生长过快。疾病或药物的影响导致 1.25（OH）2D3 不足。临床表现初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊。枕秃。无明显骨骼改变，X 线大致正常。 激期：骨骼改变 颅骨软化：多见于
5、36 月婴儿。方颅：多见于 78 月以上婴儿。前囟增大及闭合延迟.出牙延迟.胸廓 肋骨串珠（好发于 1 岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以 710 肋最明显。 ）肋膈沟鸡胸或漏斗胸四肢 腕踝畸形：手镯或脚镯O 形腿或 X 形腿生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。骨骺软骨盘增宽。X 线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。恢复期：X 线：临时钙化带重新出现。治疗：口服维生素 D 早期：0.51 万 IU/日激期：12 万 IU/日（1 个月后改预防量）4、维生素 D 缺乏性手足抽搐症临床表现：惊厥。手足抽搐：幼儿和儿
6、童期的典型表现。喉痉挛。隐性体征 面神经征、腓反射、陶瑟征。面神经征：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。治疗：止惊补钙维生素 D止惊：苯巴比妥，水合氯醛补钙：10葡萄糖酸钙 510ml ，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂 23 次。小结：发病机制 佝偻病甲状旁腺代偿功能升高。VD 缺乏性佝偻病甲状旁腺功能不足。5、体重 6kg 每日 8糖牛奶量 660ml，水 240ml 蛋白质 脂肪 糖4 岁 15 35 504 岁 10 30 605 新生儿和新生儿疾病1、足月儿： 胎龄37 周，42 周 早产儿： 胎龄
7、37 周过期产儿：胎龄42 周2、 新生儿： 指脐带结扎到生后 28 天婴儿通过胎盘的免疫球蛋白IgG出生后抱至母亲给予吸吮的时间：生后半小时足月儿 出生体重：25004000g出生后第 1 小时内呼吸率：6080 次/分睡眠时平均心率：120 次/分血压：9.3/6.7kPa(70/50mmHg)3、新生儿神经系统反射：原始反射觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。病理反射克氏征、巴氏征均阳性。腹壁反射、提睾反射不稳定。4、 新生儿消化系统下食管括约肌压力低胃底发育差，呈水平位幽门括约肌发达溢奶肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白5、 新生儿胎便生后 24h 内排出，23 天排完
8、由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及胆汁组成，呈墨绿色6、 新生儿黄疸生理性黄疸：生后 25 天出现，足月儿 14 天消退，早产儿 34 周消退血清胆红素水平 足月儿221mol/L早产儿257mol/L病理性黄疸：生后 24h 内出现持续时间长，足月儿大于 2 周，早产儿大于 4 周黄疸退而复现血清胆红素水平 足月儿221mol/L早产儿257mol/L 血清结核胆红素25mol/L母乳性黄疸：生后 38 天出现胆红素在停止哺乳 35 天后即下降继续哺乳 14 月胆红素亦可降至正常。不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。新生儿黄疸的加重因素：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。7、新生儿溶血病
9、： ABO 溶血：指母亲为 O 型，婴儿为 A 或 B 型临床表现：胎儿水肿黄疸：生后 24 小时内出现（Rh 溶血）生后 23 天（ABO 溶血） 。贫血：程度不一。胆红素脑病（核黄疸）：生后 27 天出现。诊断：ABO 溶血：血型抗体（游离释放试验）阳性Rh 溶血 ：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性治疗：产后治疗：光照疗法常用（光照 1224 小时）第一关（生后 1 天内）：立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白（清蛋白）以免加重血容量、加重心衰。第二关（27 天）：降低胆红素，防止胆红素脑病。 （光照疗法）第三关（2 周2 月）：纠正贫血。ABO 溶血换血时最适合的血液：O 型
10、血细胞和 AB 型血浆8、 新生儿缺氧缺血性脑病 症状：嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥 轻度：出生 24 小时内症状最明显中度：出生 2472 小时最明显重度：出生至 72 小时或以上症状最明显治疗：控制惊厥首选苯巴比妥（20mg /kg）新生儿缺氧缺血性脑病多见于足月儿新生儿缺氧缺血性脑病所致的颅内出血多见于早产儿9、 新生儿败血症病原菌：葡萄球菌（我国）感染途径：产后感染最常见。早发型：生后 1 周尤其 3 天内发病迟发型：出生 7 天后发病10、 新生儿窒息新生儿 Apgar 评分（生后 1 分钟内）呼吸 心率 皮肤颜色 肌张力 弹足底（次/分）0 分 无 无 青紫或苍白 松弛 无反应
11、1 分 慢，不规则 100 体红，四肢青紫 四肢略屈曲 皱眉2 分 正常，哭声响 100 全身红 四肢活动 哭，喷嚏新生儿窒息 轻度：评分为 47 分重度：评分为 03 分治疗：新生儿窒息复苏保暖，用温热干毛巾擦干头部及全身。摆好体位，肩部垫高，使颈部微伸仰。立即吸干呼吸道黏液最重要触觉刺激：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。如心率小于 80 次/分时，可胸外心脏按压 30 秒。11、 新生儿常见的特殊生理状态生理性黄疸、上皮珠和“马牙” 、乳腺肿大、假月经。6 遗传性疾病1、21三体综合征（先天愚型或 Down 综合征）常染色体畸变临床表现：智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻
12、梁低平，舌常伸出口外，流涎多。韧带松弛，通贯手。诊断：染色体检查核型：标准型 47，XX(或 XY)，+21易位型 D/G 易位 46，XX(或 XY)，14，t (14q21q)G/G 易位 46，XX（或 XY） ，21，+t (21q 21q) 或 46，XX（或 XY） ，22，+ t (21q 22q)发病率：母亲 D/G 易位 每一胎 10风险率父亲 D/G 易位 每一胎 4风险率大多数 G/G 易位为散发，父母核型大多正常母亲 21/21 易位 下一代 100发病2、苯丙酮尿症 常染色体隐性遗传病病因 因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶临床表现 生后 36 个月出现症状。智力发育落后为主，
13、可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。治疗 低苯丙氨酸饮食 每日 3050mg/kg 适量给予7 免疫性疾病1、T 细胞免疫（细胞免疫）胸腺 34 岁时胸腺影在 X 线上消失，青春期后胸腺开始萎缩。T 细胞 细胞因子 干扰素 肿瘤坏死因子B 细胞免疫（体液免疫）骨髓和淋巴结B 细胞免疫球蛋白 唯一能通过胎盘的：IgGIgA 含量增高提示宫内感染的可能。2、 免疫缺陷病（1）抗体缺陷病 发病率最高X 连锁无丙种球蛋白血症：常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。选择性 IgA 缺陷：反复呼吸道感染，伴有自
14、身免疫性疾病（SLE、类风湿性关节炎）和过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎）体液免疫缺陷的检测 血清免疫球蛋白测定白喉毒素试验同族血型凝集素测定淋巴结活检，查找浆细胞（2）细胞免疫缺陷病 胸腺发育不全：生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。细胞免疫的实验室检查 结核菌素试验（）植物血凝素（）末梢血淋巴细胞1.5109/LL 淋巴细胞转化率60皮肤迟发型超敏反应（）治疗：输血只能输经 X 照射过的血，不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。（3）抗体和细胞免疫联合缺陷病3、 小儿扁桃体发育规律2 岁后扁桃体增大，67 岁达到
15、顶峰。4、 发病率最高的原发性免疫缺陷病抗体缺陷病。选择性 IgA 缺陷禁忌输血或血制品。支气管哮喘1、诊断标准 喘息发作3 次肺部出现哮鸣音喘息症状突然发作其他特异性病史一、 二级亲属中有哮喘2、咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作1 个月常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重临床无感染征象，长期抗生素治疗无效支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（诊断本病的基本条件）有个人或家庭过敏史怀疑支气管哮喘患者查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。急性风湿热病原菌A 组乙型溶血性链球菌临床表现 主要表现 心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节次要表现 发热、关节痛、风湿热病史血沉加快、CRP
16、 阳性、周围血白细胞升高PR 间期延长（分项简述）心肌炎 体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音心电图：I 度房室传导阻滞，ST 段下移，T 波平坦或倒置。心包炎 体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。X 线：心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位时心腰部增宽，立位时阴影又变窄。心电图：早期低电压、ST 段抬高，以后 ST 段下降和 T 波平坦或倒置风湿性心脏炎最常受累的是二尖瓣风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间半年风湿性二尖瓣狭窄形成时间2 年风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察半年2 年关
17、节炎 游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。环形红斑 多见于躯干及四肢近端，呈环形或半环形，中心苍白，红斑出现快，数小时或 12 天内消失，消退后不留痕迹。舞蹈病 多见于女性患者以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失病程呈自限性实验室检查血沉增快风湿活动的重要标志C 反应蛋白提示风湿活动抗链 O 增高只能说明近期有过链球菌感染，20抗 O 不增高。急性风湿热抗链 O：链球菌感染后 1 周增高，持续 2 月下降。治疗 休息 风湿热至少休息 2 周风湿热心脏炎绝对卧床休息 4 周。风湿热心衰心功能恢复后 34 周方能起床活动。消除链球菌治疗 青霉素
18、 疗程不少于 2 周抗风湿治疗 肾上腺皮质激素 疗程 812 周单纯风湿热阿司匹林 （疗程 48 周）风湿性心肌炎肾上腺皮质激素（首选） （强的松或地塞米松）风湿热心功能不全洋地黄给 1/31/2风湿热心衰 禁用洋地黄（防止洋地黄中毒）吸氧、利尿、低盐饮食风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。链球菌感染证据近期猩红热咽培养 A 组 溶血性链球菌（）抗链球菌抗体滴度升高（抗链 O500u）风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状以及血沉快、CRP 阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R 间期延长。8 感染性疾病麻疹以发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑（Koplik 斑）及全身斑丘疹为特征。
19、流行病学：麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后 7 天到出疹后 5 天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。临床表现：眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，第 3 天到达下肢和足部。预防：1、控制传染源 一般病人隔离至出疹后 5 天，合并肺炎者延长至 10 天。接触麻疹易感者检疫观察 3 周。2、被动免疫 接触麻疹 5 天内立即给予免疫球蛋白3、主动免疫 减毒活疫苗风疹临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。典型临床表现：枕后、耳
20、后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续 1 月左右， 散在斑丘疹，开始在面部，24 小时遍及颈、躯干、手臂，最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时 3 天。预防：隔离期出疹后 5 天。幼儿急疹发热 35 天，热退后出疹红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多皮疹间有正常皮肤猩红热病原菌：A 族溶血性链球菌临床表现 前驱期：发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。草莓舌，颈及颌下淋巴结肿大并有压痛。出疹期：皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常 24 小时布满全身。细小丘疹，压之苍白，帕氏线。恢复期：情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退。治疗： 首选青霉素。预防：隔离患者至痊愈及
21、咽拭子培养阴性。脊髓灰质炎（小儿麻痹症）流行病学：人是唯一宿主。隐性感染和轻症患者是主要的传染源。以粪口途径传播。发病前 35 天至发病后 1 周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒。脊髓型特点：迟缓性、不对称性瘫痪，无感觉障碍腱反射消失，肌张力减退，下肢及大肌群比上肢及小肌群更易受累。典型临床过程 潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期后遗症期隔离期：至少 40 天。中毒性细菌性痢疾病原菌：痢疾杆菌发病机制 个体反应性 本病多见于营养状况较好、体格健壮的 27 岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。细菌毒素的作用：痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。临床表现 起病急骤，高热可大于 40，反复惊
22、厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。无腹痛或腹泻。类型 休克型 吐咖啡样物脑型混合型诊断 大便常规9 结核病主要传播途径呼吸道主要传染源结核菌涂片阳性病人结核是细胞免疫，属型变态反应结核菌素试验（OT 试验）小儿受结核感染 48 周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。方法：PPD 注入左前臂掌侧面中下 1/3 交界处皮内，4872 小时观测结果。直径 5mm 59mm 1019mm 20mm 以上或有水疱、坏死 强阳性临床意义：曾接种过卡介苗，人工免疫所致受过结核感染1 岁以下提示体内有新的结核病灶体内有活动性结核病两年内阴性变阳性或直径由小于 10mm 到大于 10mm，且增加幅度大于 6mm提示
23、新近有感染。阴性反应：未感染过结核结核变态反应前期假阴性反应技术误差或所用结核菌素已失效预防麻疹对预防结核病有较大意义。抗结核的首选药和必选药异烟肼结核病预防性化疗的疗程：69 月原发性肺结核为小儿时期患结核病最常见的类型典型的原发综合征：呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”压迫症状 淋巴结肿大压迫气管分叉处痉挛性咳嗽压迫支气管使其部分阻塞时喘鸣压迫喉返神经声嘶压迫静脉颈静脉怒张结核性脑膜炎病理改变：脑底改变最明显临床表现 早期（前驱期）小儿性格改变：少动、喜哭、易怒中期（脑膜刺激期）前囟膨隆（主要特征） 。头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。颅神经障碍（主要为面神经）晚
24、期（昏迷期） 昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥脑脊液检查 毛玻璃样，静置后有薄膜形成涂片检查结核菌检出率高糖和氯化物降低同时降低（结核性脑膜炎典型表现）蛋白升高。诊断 脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌（） （确诊）胸部 X 线 （很重要）治疗：肾上腺皮质激素（强的松） 疗程 812 周原发综合征 首选：异烟肼利福平链霉素肺门淋巴结肿大 首选：异烟肼利福平结脑强化治疗 异烟肼利福平链霉素乙胺丁醇强的松作用：抑制炎症渗出，减轻脑水肿降低颅内压，防止脑室粘连链霉素：听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌吡嗪酰胺：肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌不典型结脑的首发症状惊厥10 消化系统疾病解
25、剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，黏膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。小儿腹泻病原菌 产毒性大肠杆菌最常见，不造成肠黏膜损伤。轮状病毒秋冬季腹泻的最常见病原。脱水 轻度 中度 重度失水量 50 ml/kg 50100 ml/kg 100120 ml/kg前囟凹陷 稍凹 明显凹陷 深凹皮肤弹性 尚可 较差 极差口腔黏膜 稍干 干燥 苍白 干燥 发灰泪 有 泪少 无泪尿量 稍少 明显少 极少，无尿
26、四肢 温暖 稍凉 厥冷腹泻轻型和重型区别重型有水、电解质紊乱。重度腹泻的诊断依据外周循环衰竭小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断血气分析（症状不明显）低血钾腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。1、第一天补液补液原则 高渗性脱水1/3 张含钠液（1：2）等渗性脱水1/2 张含钠液 （2：3：1）低渗性脱水2/3 张含钠液 （4：3：2）不能测血钠时1/2 张含钠液重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭2：1 等张含钠液0.9%氯化钠 5葡萄糖 1.4碳酸氢钠或 1.97乳酸钠2 ： 3 ： 1 （1/2 张） 含钠液补液量 轻度脱水90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg重度脱水1
27、50180ml/kg输液速度 前 812 小时 每小时 810ml/kg脱水纠正后于 1216 小时补完，每小时 5ml/kg2、 小儿腹泻补钾见尿后补钾，10氯化钾，一般每日 34mmol/kg，缺钾明显者 46 mmol/kg，一般持续 46天。3、 生理性腹泻 多见于 6 月以内婴儿外观虚胖、湿疹除大便增多外无其他症状食欲好，不影响发育4、 大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血考虑病毒感染5、 高渗性脱水极度口渴低渗性脱水轻度口渴 6、 急性坏死性肠炎 大便初为蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭，诊断：X 线小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。7、 酸中毒的判定 CO2CP（二氧化碳
28、结合力）CO2CP 小于 18 mmol/L 为酸中毒9mmol/L 重度913mmol/L 中度 1318mmol/L 轻度11 呼吸系统疾病引起急性上呼吸道感染90以上是病毒病毒性肺炎：合胞病毒居首位呼吸道合胞病毒肺炎症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难，三凹征、鼻翼扇动，呼气性喘鸣音，肺底部细湿啰音。最易出现的并发症心衰早期快速的病原学检查免疫荧光法支气管肺炎 婴幼儿最常见的肺炎重症往往出现混合性酸中毒临床表现一般表现：发热，咳嗽，气促，鼻翼扇动，重者点头式呼吸，三凹征，中、细湿啰音，肺部固定中、小水泡音合并心衰：心率突然180 次/分呼吸突然加快60 次/分突然极度烦躁不安，明显发绀，面色
29、苍白，指甲微血管充盈时间延长心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝迅速增大尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿心衰的急救措施立即静脉给予毒毛花苷 K 制剂支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因二氧化碳潴留诱发心衰原因肺动脉高压，中毒性心肌炎确诊 最重要体征双肺闻及细水泡音治疗 氧疗：鼻前庭导管 氧流量 0.51L /分氧浓度40缺氧明显面罩给氧 氧流量 24L/分 氧浓度 5060肾上腺皮质激素（地塞米松常用）小儿肺活量：5070ml/kg急性支气管炎的主要症状咳嗽6 月内婴儿无热性支气管肺炎考虑衣原体肺炎小儿支气管肺炎脓胸的病原菌葡萄球菌疱疹性咽峡炎柯萨奇病毒 A 组小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失中毒性肠麻痹
30、支原体肺炎刺激性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定，确诊冷凝集试验治疗首选红霉素支原体心衰：立即静脉给予毒毛花苷 K 制剂停用抗生素时间：体温正常后 57 天X 线：特征性改变肺门阴影增浓特点肺下部呈云雾状浸润影，有游走性。金黄色葡萄球菌肺炎临床表现：起病急，全身中毒症状重呈驰张热，有猩红热或荨麻疹样皮疹X 线：易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿易变性合并脓胸叩诊浊音合并脓气胸浊音和鼓音治疗：首选耐青霉素酶青霉素合并脓胸首选胸腔闭式引流腺病毒肺炎特点稽留高热最易出现并发症心力衰竭X 线早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶急性毛细支气管肺炎突出特点突发喘憋、呼吸困难临床表现：咳
31、嗽，喘，两肺闻及广泛哮鸣音治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。12 循环系统疾病1、胎儿血液循环含氧量最高的部位脐静脉动脉导管解剖上完全闭合1 岁以内卵圆孔解剖上闭合生后 57 个月出生后肺循环压力降低，体循环压力升高，流经动脉导管的血液逐渐减少，最后停止，形成功能上关闭。2、 小儿血压计算收缩压（年龄2）80（mmHg）舒张压2/3 收缩压收缩压高于或低于此标准 20mmHg 考虑为高血压或低血压。一般收缩压低于 7580mmHg 为低血压，年龄越小血压越低。正常情况下，下肢血压比上肢血压高 20mmHg。3、 生理性杂音 位于心尖区或肺动脉瓣区性质柔和，一般为级杂音局限，不传导；时间
32、较短，无震颤卧位比坐位清楚4、 先心病 左向右分流型（潜在青紫型） 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭右向左分流型 （青紫型） 法洛四联症、大动脉转位房间隔缺损根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔（原发孔）和第二孔(继发孔)未闭，临床以第二孔未闭型最常见。右心房接受上下腔静脉回流的血，又接受左心房分流的血，导致右心房、右心室舒张期负荷过重，因而使右心房及右心室增大，肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时，血自右向左分流出现青紫（艾森曼格综合 征） 。临床表现 胸骨左缘第 2 肋间可闻及级收缩期杂音，呈喷射性（是右心室排出血量增多，引起右室流出道即肺动脉
33、瓣相对狭窄所致）固定分裂X 线 肺门舞蹈心导管右心房血氧含量高于上下腔静脉心电图：电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞并发症 感染性动脉炎、充血性心力衰竭、心内膜炎等是常见的并发症。室间隔缺损最常见的先心病类型低位室间隔缺损：位于室间隔肌部高位室间隔缺损：室间隔膜部，缺损较大。室间隔缺损引起负荷增加的部位：左 、右心室，左心房。其中左心室负荷增加最先。临床表现反复呼吸道感染胸骨左缘 34 肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强。声音嘶哑（扩大的肺动脉压迫喉返神经所致）杂音最响处可触及震颤X 线肺门血管增粗，肺野充血心导管右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房并发症：同房间隔缺损。动脉导
34、管未闭血液分流方向 主动脉肺动脉临床表现 胸骨左缘第 2 肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩末最响。水冲脉、股动脉枪击音杵状指、下半身青紫（肺动脉高压时，血自肺动脉主动脉所致）X 线主动脉弓增大心导管肺动脉血氧含量高于右心房补充：动脉导管未闭，在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时，只能听到收缩期杂音，即胸骨左缘第 2 肋间收缩期杂音。差异性青紫见于动脉导管未闭合并肺动脉高压法洛四联症法洛四联症右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚临床表现青紫：最早出现的症状，主要表现，常见于唇、指甲、球结膜。出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。蹲踞：原因下蹲时下肢屈曲
35、，使静脉回心血量减少，减轻心脏负荷因下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，缺氧症状暂时性缓解。杵状指阵发性呼吸困难或晕厥 常在用力吃奶或剧哭时出现。体征 胸骨左缘 24 肋间可闻及级喷射性收缩期杂音 X 线 肺有缺血性改变并发症 脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。大动脉错位生后明显青紫心脏扩大无明显杂音13 泌尿系统疾病1、急性肾小球肾炎 水肿、血尿、少尿、高血压致病菌 A 组 溶血性链球菌前驱症状 发病前 13 周多有呼吸道或皮肤感染临床表现 水肿：晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身，非凹陷性水肿肉眼或镜下血尿蛋白尿高血压少尿高血压脑病 病程早期出现抽搐、惊厥治疗：降压硝普钠
36、惊厥安定、苯巴比妥病理变化 弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎诊断鉴别诊断 慢性肾炎急性发作、急进性肾炎治疗 休息 卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床血沉正常可上学尿沉渣细胞绝对计数正常可正常活动饮食：限盐每日供盐 60mg/kg 抗感染 ：青霉素 1014 天对症治疗：利尿、降血压急性肾炎小儿恢复上学的指标血沉正常2、肾病综合征 （3 高 1 低）临床特点 大量蛋白尿 尿蛋白大于 3.5g 每天（最主要）低白蛋白血症 血浆白蛋白30g/L高脂血症 明显水肿 眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水以大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件并发症：感染、电解质紊乱、血管栓塞、
37、低血容量休克、急性肾衰竭、肾上腺危象分 型 尿检查红细胞超过 10 个/高倍镜视野反复出现高血压持续性氮质血症血总补体或 C3 反复降低肾炎性肾病综合征具备以上四项之一或多项单纯性肾病综合征不具备以上条件，多见于 27 岁肾炎性肾病不同于单纯性肾病：血尿、高血压单纯性肾病：选择性蛋白尿。病理类型：微小病变型。治疗 激素治疗 泼尼松中、长程疗法（强的松首选）激素治疗 4 周无效激素免疫抑制剂。激素疗效的判定 激素敏感：激素治疗后 8 周内尿蛋白转阴，水肿消失激素部分敏感：治疗后 8 周，水肿消退，尿蛋白仍或激素耐药：治疗满 8 周，尿蛋白仍以上激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药 2 周
38、内复发，恢复用量或再次用药又可缓解，并重复 23 次复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素 4 周以上，尿蛋白又为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复频复发和频反复：半年内复发或反复2 次，1 年内3 次3、 病毒性肾炎以血尿为主，C3 不降低，ASO（抗链霉素 O）不增高，预后好。14 小儿造血系统疾病1、造血特点胚胎期造血：首先在卵黄囊肝骨髓出生 25 周后骨髓成为唯一的造血场所。出生后造血：出要是骨髓造血。1 周岁内所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。骨髓外造血：肝、脾和淋巴结肿大血象特点：占优势细胞中性粒细胞 46 天 淋巴细胞 46 岁 中性粒细胞 2、生理性贫血 生后 23 个月时
39、，红细胞数降至 3.01012/L，血红蛋白降至 100g/L，出现轻度贫血，称生理性贫血。呈自限性过程，3 个月后，红细胞生成素增加，红细胞和血红蛋白又缓慢增加。3、小儿贫血指标 新生儿 Hb145g/L1-4 个月 Hb90g/L46 个月 Hb100g/L贫血分度 正常下限90 g/L 为轻度 9060 g/L 为中度6030g/L 为重度 30 g/L 为极重度4、 缺铁性贫血病因：6 个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生铁摄入量不足4 个月内很少发病从母体获得足够的贮存铁临床表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最明显。乏力，头晕、眼前发黑，耳鸣。髓外造血表现：肝、脾肿大异食癖，如喜
40、食泥土、墙皮、煤渣精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿反甲实验室检查 呈小细胞低色素性贫血血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大血清铁蛋白，红细胞游离原卟啉，血清铁注：血清铁蛋白（SF）：反应体内贮铁情况。游离原卟啉正常与铁结合，缺铁时游离原卟啉升高，由于铁缺乏，故总铁结合力，转铁蛋白饱和度诊断 早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标血清铁蛋白降低铁剂治疗有效有助于确诊预防 早产儿、低体重儿自 2 月左右给予铁剂预防治疗 原则：去除病因（根治关键） ，给予铁剂。铁剂治疗：铁剂用量按元素铁计算每次 12mg/kg，每日 23 次两餐间服用硫酸亚铁维生素 C（促进铁吸收）（减少胃黏膜侵害，又
41、利于吸收）输血用于重度贫血，伴有感染输血量：每次 510ml/kg铁剂疗效判定：给予铁剂后如有效，23 天后网织红细胞升高，57 天达高峰，23 周后下降至正常。治疗约 2 周后，血红蛋白增加，临床症状好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后 2 个月左右再停药。5、 巨幼细胞贫血病因 羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药（羊乳中叶酸含量低）临床表现 虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒，肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎实验室检查 中性粒细胞变大，分叶过多现象血涂片：嗜多色性和嗜碱色性点
42、彩红细胞易见。诊断依据 维生素 B12 缺乏性：血清维生素 B12 含量降低叶酸缺乏性：血清叶酸含量降低确诊骨髓穿刺治疗 （出现精神症状主要是由于缺乏维生素 B12）出现精神、神经症状维生素 B12镇静剂无神经系统症状叶酸维生素 B12 治疗 24 天后精神症状好转，网织红细胞增加，67 天达高峰，2 周降至正常。停药指征临床症状明显好转，血象恢复正常。补充：巨幼细胞贫血对治疗最早出现反应骨髓中巨幼红细胞恢复正常维生素 B12 缺乏性 治疗反应恢复最慢精神神经症状6、新生儿 血红蛋白 150220g/L 白细胞 1015109/L7、重度缺铁性贫血典型血象：红细胞 血红蛋白巨幼细胞贫血 红细胞
43、血红蛋白15 神经系统疾病化脓性脑膜炎病因：G细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌） 、金黄色葡萄球菌、B 组 溶血性链球菌主要经呼吸道分泌物或飞沫传播新生儿大肠杆菌婴幼儿肺炎双球菌、流感嗜血杆菌临床表现 突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿）头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽惊厥发作、巴氏征、克氏征阳性最常见的为颈项强直，神经系统检查有异常脑脊液改变 外观混浊，甚至呈脓样。压力明显增高白细胞显著，以中性粒细胞为主糖显著，1.1mmol/L蛋白含量显著增高，常1000mg/L鉴别诊断 病毒性脑膜炎 糖、氯化物、蛋白多正常。结核性脑膜炎 糖和氯化物同时降低，毛玻璃样外观并发症 1、并发硬脑膜下积液 肺炎
44、双球菌、流感嗜血杆菌 婴儿多见特点：长期发热，体温不退或热退数日后又上升进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍检查颅骨透照检查治疗硬膜下穿刺放液2、并发脑积水 由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。治疗 易透过血脑屏障氯霉素最好（副作用：骨髓抑制）大肠杆菌脑膜炎氨苄青霉素庆大霉素肺炎球菌脑膜炎首选青霉素原因不明的化脓性脑膜炎首选头孢菌素16 内分泌疾病先天性甲低多见于过期产儿，大多生后 36 个月时出现症状临床表现 新生儿期症状 生理性黄疸延长达 2 周以上出生后即腹胀、便秘多睡，对外界反应迟钝，哭声低，声音嘶哑体温低，末梢循环差典型症状面部黏液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外，腹部膨隆，常有脐疝身材矮小，躯干长而四肢短小检查 T3、T4、TSH新生儿筛查 出生后 23 天的新生儿干血滴纸片检测 TSH 浓度结果大于 20mU/L ，再检测血清 T4 和 TSH 以确诊。治疗 甲状腺素终生治疗治疗开始越早越好，6 个月以下婴儿：初始剂量：510mg/d维持剂量：1530mg/d维持量个体差异较大
