1、为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术日期:2013-06-10 来源: 作者:李健文 字体:大 中 小上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心 200025李健文 邱明远腹腔镜手术是一种微创手术,但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时,其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中,腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)学习曲线较长,需要全麻和腹腔镜设备,费用较贵;而开放式手术操作简单,切口本身就很小,且可在局麻下进行,因此就很自然的提出这样的问题:“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”?本文将从以下几方面来回答
2、这个问题。一、 LIHR 是不是一种安全有效的手术?要开展 LIHR,首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价 LIHR 疗效最重要的指标之一。近 20 年来,大量的文献都对 LIHR 与开放式疝修补术进行了对比研究,结果并不一致 1, 2,但几乎所有的报道都有一个共同点:既无论是 LIHR 还是开放式手术,复发和并发症大多发生在早期病例中,可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000 年和 2003 年, Cochrane 医学数据库 3, 4两次公布了 LIHR 的系统评价和 Meta 分析,其结果具有权威性:(1 )LIHR 的复发率与开放式无张
3、力修补术相同、低于传统缝合修补术;(2)LIHR 的腹腔内并发症高于开放式手术,切口、补片感染等并发症低于开放式手术,两者的总并发症率相同。这些证据证明了 LIHR 完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效,为开展 LIHR 提供了临床依据。二、为什么要开展腹膜前修补手术?在回答 “为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术?”之间,我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”,因为 LIHR 是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式,根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式:(1)加强腹股沟管后壁的修补,如平片修补术(Lichtenstien 等) 5;(2)针对疝环的修补
4、,如网栓充填术(Rutkow 等) 6;(3)重建腹股沟管后壁的修补,如腹膜前修补术(Stoppa 等) 7。理论上讲,腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性,原因是:(1)符合病因学说:腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因,腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间,相当于重建了一块腹横筋膜;(2)符合解剖结构:补片覆盖整个肌耻骨孔,完全修复了腹股沟部位的薄弱区域;(3)符合力学原理:补片被植入在疝缺损的后方,有效的缓冲了腹腔内压力的冲击;(4)腹膜前间隙有足够的空间,允许植入更大的补片,增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术,近年来在临床上的应用越来越广泛,已成为众多无张力
5、修补术中不可替代的一种术式,这也为开展 LIHR 提供了理论依据。三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术?LIHR 有三种方法:经腹腹膜前补片植入术(TAPP)、全腹膜外补片植入术(TEP)和腹腔内补片植入术(IPOM),前两种方法都是腹膜前修补手术,也是 LIHR 中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时,可以选择开放式手术,也可以选择腹腔镜手术,这两种方法的修补原理和修补层次相同,术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比,LIHR 具有自身的一些特性,在选择时值得考虑:( 1)LIHR 是真正意义上的“后入路”手术,切口远离补片修复区域,没有切口或补片感
6、染等并发症;(2)所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行,不需要切开腹横筋膜;(3 )LIHR 是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作,解剖标志清晰,减少了血管、神经损伤的几率;(4)利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便,补片更容易展平,不需要使用特殊的成型补片,降低了补片的费用;(5)LIHR 的切口微小、美观、术后疼痛轻 3。一项研究显示:先后接受过开放式和 LIHR 手术的患者中,有 84%的患者更愿意接受 LIHR8;(6)LIHR 允许患者术后更早的恢复非限制性活动 4;(6)LIHR 在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势 9,治疗双侧疝无需增加切口,治疗复发疝可避开前径路,简化操
7、作;(7)LIHR 术中可探察对侧是否有“隐匿疝”,并得到及时的治疗 10;(8)LIHR可提供特殊的视觉角度,既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构,帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述,LIHR 既具有腹膜前修补的特点,又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性,这也是为什么要开展 LIHR 的重要原因。值得一提的是,LIHR 的另外一种术式 IPOM,由于补片被直接植入在腹腔内,需要选用价格昂贵的防粘连补片,因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说,有时 IPOM 可能是唯一的选择,不管腹壁组织结构如何改变,只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方
8、法治愈了最复杂的腹股沟疝,这也是选择 LIHR 时不可忽略的一个原因 11。四、LIHR 的学习曲线很长吗?在 LIHR 开展初期,学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR 的学习曲线真的很长吗?事实上,LIHR 的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段,随着腹腔镜手术的普及,大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术,早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广 LIHR,也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展 LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说,学习 LIHR 与学习开放式腹膜前修补术所需要的时
9、间应该是一致的。文献报道:LIHR 的学习曲线大约在 50 例左右 12,可能略高于平片修补或网栓修补术,但这是与腹膜前修补的特性有关的,因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解,进行开放式腹膜前修补术(如 PHS、Kugel 等)也至少需要 50 例的学习曲线 13。事实上,腹腔镜只是一种器械,我们做的仍然是疝修补手术。今后,腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样,都是每个外科医生必须掌握的技术,当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时,决定手术效果的已不再是腹腔镜经验,而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR 的费用很高吗?费用高是影响 LIHR 开展的另一个重要因素。与开放式手
10、术相比,LIHR 增加的费用主要包括三部分:麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。LIHR 通常需要全麻,国外有硬膜外麻醉的报道 14,国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在 LIHR 开展的初期,尽可能选择全麻,以后可以逐渐探讨 LIHR 的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行,但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式,不同的术式可以选择不同的麻醉方式,与开放式手术相比,LIHR 缺少了局麻这种选择,但因为这个原因而摈弃 LIHR 是很片面的观点。腹腔镜设备和器械是 LIHR 所必需的。LIHR 中,除了补片以外没有其他耗材,应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行 L
11、IHR,既可降低手术成本,又不会影响手术效果 15。在有腹腔镜设备的医院内开展 LIHR,可以充分利用现有的资源,不增加额外的费用。LIHR 开展的初期,外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来,大量的文献都证明:对于小于 4cm 的疝缺损,在进行 LIHR 时可以不固定补片 16, 17。而对于大于 4cm 的疝缺损,目前都可以采用缝合的方法固定补片,随着技术的提高,在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此,绝大多数的 LIHR 已不再需要疝固定材料,这样就大大降低了 LIHR 的手术费用。从上述的分析来看,在有腹腔镜资源的医院内开展 LIHR,增加的费用仅仅是麻醉的费用,
12、片面的高估 LIHR 的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对 LIHR 进行卫生经济学评价,就更能理解开展 LIHR 的可行性。Kaid 等 18在一项成本-效益分析中发现:尽管 LIHR 成本较高,但由于恢复正常活动及工作时间早,节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费;McCormack K 等 19在一项成本-效应分析中认为:LIHR 由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs),对于双侧疝和隐匿疝患者,这一优势更加明显。六、如何正确理解 LIHR 与开放式手术之间的关系既然 LIHR 是安全、有效、合理的手术,而学习曲线、费用等又在可接受的范围内,那么是否可
13、以替代开放式手术呢?答案当然是否定的。把 LIHR 简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点,认为 LIHR 的 “微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR 应该是众多无张力修补术中的一种方式,开展 LIHR 最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果,而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术,这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点,而这是开放式手术所不具备的。因此,LIHR 与开放式手术应该是一种补充或互补关系。 LIHR 的适应人群有三大类:(1)具有腹膜前修补指证的患者,如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等;(2)需要尽快恢复体力活动、工作的患者;(3 )复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者,在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的,盲目的选择 LIHR 可能会造成 “过度”的手术。此外,医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素,否则可能会产生不必要的复发和并发症。腹股沟疝修补术有很多种类型,不存在“金标准”术式,目前在临床上应用的都是合理的术式,正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲,同时掌握开放式和 LIHR 两种术式,等于多了一门治病的武器,那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢?