1、 编号： 顺德区工程技术研究开发中心验收申请书中心名称：技术领域：依托单位：批准文号：填表联系人：联系电话：填表日期：佛山市顺德区经济促进局二 一 一 年 九 月2填 表 说 明1、本自评表是为顺德区工程技术研究开发中心自验收提供基础材料而设计的，同时是区验收评估的重要依据之一，希望各中心指定专人填写，并在确认所填写内容准确无误后，按要求在本表承诺书相应位置上签字盖章，否则本表无效。2、若无特别指明，各种数据的统计截止日期为 2011 年 8 月 31 日。3、各表格中的内容如果不够地方填写或份数不够，可以加页或另行复印。4、有关指标说明：（1）目标实现程度（应综合考虑该任务所规定的内容，在数
2、量、质量、水平等方面完成情况）：A 实现指考核目标各要素规定的内容全面实现或超额实现；B 大部分实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容虽有少许差异（20%） ，但关键内容已经实现；C 基本实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容有一定的差异（40%） ，但不存在性质差异；D 部分实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容之间有性质差异。（2）可测性（应综合考虑目标是否清晰和具体，是否可以准确衡量和判断其实现情况）：A 可测子目标内容详实、边界清晰，并有科学可行的测度方法；B 基本可测子目标中关键要素的描述基本清晰，有边界可循，并有基本可行的测度方法，或基本可信的推测方法；C 难测子目标的关键要
3、素不全、边界不清，或无科学可行的测度方法。联系人：黄成杰电 话：22830327 传 真：22830323e-mail:： 地 址：佛山市顺德区大良新城区德民路区政府大楼五楼区经济促进局科技发展科佛山市顺德区经济促进局2011 年 9 月3承 诺 书经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况的真实性负责。中心主任（签字）： 年 月 日中心依托单位负责人（签字）： 年 月 日中心依托单位（盖章）： 年 月 日-镇（街道）经济促进局审核意见：（盖章）： 年 月 日4一、组建任务考核目标实现情况说明及自评价根据贵中心组建时的顺德区工程技术研究开发中心计划任务书 、
4、 组建顺德区工程技术研究开发中心申请书和顺德区科技计划项目合同书中明确的组建任务及目标实现情况，从五个方面加以考核，贵中心应对五个方面中各任务目标的实现程度、可测性作出自我评价，并在“事实说明”一栏中对自我评价的结果作出详细说明与解释。目标实现程度（应综合考虑该任务所规定的内容，在数量、质量、水平等方面完成情况）：A 实现、B 大部分实现、C 基本实现、D 部分实现目标可测性（应综合考虑目标是否清晰和具体，是否可以准确衡量和判断其实现情况）：A 可测、B 基本可测、C 难测1.1 工程技术研究开发能力和水平事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.1-
5、1：1.1-2：1.1-3：1.1-4：请选出上述各项任务中对实现工程中心组建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：51.2 内部运行管理及自我发展能力事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.2-1：1.2-2：1.2-3：1.2-4：1.2-5：请选出上述各项任务中对实现工程中心组建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：61.3 成果技术效益和对行业技术发展的影响事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.2-1：1.2-2：1.2-3：1.2-4：1.2-5：请选出上述各项任务中对实现工程中心组
6、建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：71.4 培训人员和开放服务事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.2-1：1.2-2：1.2-3：1.2-4：1.2-5：请选出上述各项任务中对实现工程中心组建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：81.5 组建资金到位及使用情况（单位：万元）1.5-1 资金投入来 源 预算金额 实际到位金额 有关说明(若实际到位与预算 有差距请加以说明)1、银行贷款2、部门拨款3、地方拨款4、依托单位自筹5、其它(国际捐助、社会赞助等)合 计 -1.5-2 资金支出序 号 支出项目 计划支出金额 实际支出金额
7、有关说明(若实际支出与预算 支出有差距请加以说明)12345678合 计 - -91.5-3 区财政经费使用情况区财政经费下达总额： 万元区财政经费支出总额： 万元支出科目 金额（万元） 用途说明1、设备购置及使用费其中：2、原材料费其中：3、专用业务费其中：4、其他（具体说明）其中：填表说明：原材料费：包括元件、材料、试剂、配套设备部件等。设备购置及使用费：包括专用设备购置及一般设备的使用等。专用业务费：包括工程中心建设的设计、调研、资料、技术培训、技术会议、外事、检测、外协加工费等。其中：填在支出科目中所占比例较大，需做特别说明的经费开支。101.5-4 重要设备清单(2 万元以上)添置方
8、式（打“” ） 金额序号 仪器设备名称、 型号 数量 外部订购依托单位转移中心自制外汇（万美元）人民币（万元）添置年份123456789101112131415161718192011二、工程技术研究开发中心基本情况2.1 中心组建以来的成果产出情况（成果数）成果的技术水平（打“” ）成果总数获省部级以上奖励的成果数 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进成果合计 项 项其中：研究报告 份 份新产品（新品种） 种 种新装置和成套设备 套 套新材料 种 种新工艺与新方法 个 个软件与系统 个 个中心拥有专利数： 项拥有非专利独占技术数： 项已推广应用成果总数： 项其中：本行业应用： 项外行业应用
9、： 项推广成果的经济效益情况： A. 很好 B. 较好 C. 一般本单位的成果推广效益为： A. 很好 B. 较好 C. 一般中心目前生产产品品种为： 类（ 种） ，生产能力为： （件、吨、套）/年中心目前产品年销售额： 万元2.2 中心已转化成果的来源成果来源 本中心 依托单位 外单位 合作研究 引进技术 合计成果数（项）122.3 中心拥有知识产权情况专利类型一、专利名称 A 发明B 实用新型C 外观设计专利授权年份 专利号1、2、3、4、5、6、7、技术水平 技术性质二、非专利独占技术名称 A 国际领先B 国内先进C 行业先进A 行业主流技术B 行业前沿技术产品名称1、2、3、4、5、6
10、、7、2.4 中心技术的国内主要竞争对手和替代技术的情况一、主要竞争对手名称 二、替代技术名称1、 1、2、 2、3、 3、4、 4、5、 5、6、 6、7、 7、 132.5 简略说明中心的各项制度和管理情况（每节不超过 250 字）2.5-1 领导班子的配套情况（有兼职情况请说明）：2.5-2 人员配备情况：研究人员 技术人员 管理人员类别初级 中级 高级 初级 中级 高级 初级 中级 高级固定人员数兼职人员数其他补充说明：2.5-3 用人制度：142.5-4 分配制度：2.5-5 核算制度（是否独立核算）：2.5-6 部门设置情况（用组织结构图表示）：152.6 中心自组建以来承担单位的
11、经济情况（单位：万元）2008 年 2009 年 2010 年1年末资产总额其中：流动资产固定资产累计折旧2利润总额3实际上缴税费4全年总收入其中：横向收入技术性收入5企业净利润6年末负债2.7 中心在成果转化和产业化时面临的主要问题（1）技术复杂难度大 （2）实现成果应用的配套技术无法解决（3）缺乏资金 （4）解决成果应用的工程化手段（中试条件不足）（5）市场对该技术的需求不足 （6）单位组织协调能力弱（7）缺乏相关的技术与经营人员 （8）单位的抗风险能力差（9）其它（请说明）：请选择（可多选）：2.8 中心参与行业技术引进情况（无此情况的可不填）2.8-1 中心是否参与了行业的技术引进消化
12、吸收工作？请选择：A 参与了 B 没有参与2.8-2 中心参与行业引进消化吸收工作的形式，请选择（可多选）：A 参与引进项目的论证B 参与引进项目的建设C 参与引进项目的消化、吸收和创新工作2.8-3 中心对本行业的重大引进技术项目的核心技术是否掌握？请选择：A 未掌握 B 已掌握 C 已掌握并有创新2.8-4 请列出你中心参加的主要引进项目的名称：1、2、3、年 份类别162.9 简述中心今后三年的发展设想和预计达到的目的2.9-1 工程技术研究开发能力和水平提升2.9-2 技术成果对行业发展的影响和开放服务2.9-3 完善内部运行管理和自我发展能力等方面17三、中心研发成果及推广情况3.1
13、 中心目前正在研究开发主要项目清单项目名称 项目主持单位 开始研发年份 技术水平 技术来源* 合作对象 成果形式 成熟程度预计成熟年份计划总投资额(万元)实际已投资额(万元)投入人力数A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进* 技术来源：A 自研、B 依托单位提供、C 与国外单位合作开发、D 与国内单位合作开发、E 外部提供、F 其它183.2 中心主要成果（产品和技术）在行业中推广的情况成果主要使用单位情况成果名称 技术来源* 技术性能* 成
14、果水平对行业技术进步的影响转让方式*推广途径*中心推广收益中心成果转让收入(万元)接收转让成果企业数量(个) 单位名称 属地A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 很大B 较大C 一般A 较好B 一般C 较差A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 很大B 较大C 一般A 较好B 一般C 较差A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 很大B 较大C 一般A 较好B 一般C 较差* 技术来源：A 自研、B 依托单位提供、C 与国外单位合作开发、D 与国内单位合作开发、E 外部提供、F 其它技术性能：A 行业通用技术、B 行业专用技术、C 跨行业技术转让方式：A 一
15、次性转让产权、B 多次转让产权、C 不转让产权、D 技术入股推广途径：A 通过主管部门协调、B 自己找企业、C 经过中介组织转让、D 其他193.3 中心目前生产主要产品情况（无此情况可不填）产品名称 技术水平 技术来源*技术成熟度正式投产年份年销售量年销售额(万元)年出口额(万美元)出口国家或地区市场意义*产品目前的国内市场情况产品的国内外主要竞争对手产品的比较优势主要用户类型*A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 进口为主B 国产为主A 较大B 一般C 不明显A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 进口为主B 国产为主A 较大B 一般C 不明显A 国际领先B 国际
16、先进C 国内领先D 国内先进A 进口为主B 国产为主A 较大B 一般C 不明显A 国际领先B 国际先进C 国内领先D 国内先进A 进口为主B 国产为主A 较大B 一般C 不明显* 技术来源：A 本中心、B 依托单位、C 其它研究所、D 其它单位、E 国外市场意义：A 填补国内空白、B 替代进口、C 出口创汇主要用户类型：A 普通消费者、B 企业、C 科研机构、D 政府、E 国外、F 其它20四、验收专家小组名单专家组职务 姓名 工作单位 职务/职称 从事专业 签名组长成员成员成员成员21五、验收专家小组评审意见表验收组评审意见验收组组长签字： 年 月 日22六、顺德区经济促进局、区发展规划和统
17、计局意见：顺德区经济促进局（盖章）负责人： 年 月 日顺德区发展规划和统计局（盖章）负责人： 年 月 日23附件一：顺德区工程技术研究开发中心建设情况总结报告（以下为编写提纲，报告可配以图片说明）一、工程中心基本情况介绍1) 依托单位简况2) 工程中心的总体情况3) 主要任务和职能二、组建工程中心的主要工作三、研究开发能力和水平1) 研究开发能力的总体介绍2) 企业科研开发人员构成，主要技术负责人介绍3) 研发经费的投入4) 研究开发的硬件配置5) 组建工程中心以来取得研究开发成果，及其技术水平和社会经济效益。四、内部运营管理和自我发展能力1) 工程中心的管理架构和结构布局（用组织结构图表示）
18、2) 运作模式3) 管理制度4) 人才激励及人员培训五、工程中心行业服务情况，及取得的经济和社会效益六、工程中心建设经验和存在问题七、今后发展的设想和预计达到的目标24附件二：区财政扶持经费支出凭证清单序号 凭证开具日期 凭证号 对方单位 摘 要 金额（万元）123456合 计注：凭证以发票为主，交易时间建议在项目实施期间。凭证复印件（以图片形式按清单顺序粘贴凭证复印件）凭证 1凭证 225凭证 3凭证 4凭证 5凭证 626附件三：1、 附件资料名单；2、 顺德区工程技术研究开发中心计划任务书 、 顺德区科技计划项目合同书复印件；3、 申报组建工程技术研究开发中心时的申报书、可行性报告等；4、 上一年度依托单位财务报表（盖章） ；5、 科技经费使用专项审计报告；6、 承担单位营业执照；工程中心研发成果鉴定书、获奖证书、专利证书等建设成效证明材料。7、 其他相关资料复印件。（注意：所有附件资料须以文字、图片形式附于本文件内，不另行附带其他独立文件。 ）温馨提示：为避免本文件过大，文件编辑完成后建议对文中所有图片作压缩处理。压缩方法如下：（以 OFFICE WORD 2003 为例）（1）双击文中某一图片，弹出如下对话框：（2）选择“压缩”按钮，弹出如下对话框：（3）按上图选好各项设置， “确定”后完成图片压缩。
