1、止血带致上肢神经损伤原因分析及预防河北省秦皇岛市第一院 护理部任红 手外科王宝石 护理部王镜雯 骨一科宋晓安摘要 我院自 2005 年 9 月开始使用自动气压止血带”以来，共用于 2773例肢体手术的术中止血，其中有 1 例术中使用“自动气压止血带” 术后患者出现右上肢神经损伤症状，综合各种因素：1、患者外伤及诊治史；2、术后患者神经受损的临床表现；3、术后肌电图检查等情况进行分析判断，认为系自动气压止血带仪器故障及使用不当造成右上肢神经不完全性损伤、皮肤挫伤的直接原因。关键词 自 动气压止血带; 神经损伤;桡神经;上肢手术 自动气压止血带现已广泛应用于骨科肢体手术，其作用是暂时阻断主要血流流
2、向肢体，造成手术部位暂时的“无血区” ，使术野解剖结构清晰、易于操作、缩短手 术时间；另外，减少手术创口的出血，降低失血量，减轻病人经济负担。但自动气压止血带是一种危险的压力仪器，一旦使用不当或仪器故障就会出现不良后果。我院自 2005 年 9 月开始使用杭州迈迪克牌、 ATS 、型“ 自动气压止血 带” 以来，共用于 2773 例肢体手术的术中止血，其中，有 1 例术中使用“ 自动气压止血带”术后患者出现右上肢神经损伤症状，就此分析原因制定防范措施。1 病人一般资料：1.1 患者男，41 岁，于双上肢外伤 2 小时住院。查体：双前臂中段肿胀、向背侧成角畸形；局部压痛，可触及骨擦感，纵叩痛；左
3、第一掌指关节处肿胀，压痛，双手指可屈伸活动，末梢血运及感觉正常；T：36.2 、 P：78次/分、R：19 次/分、 BP：105/70mmg。X 线拍片示:“双尺桡骨骨折” 、“左第一掌骨基底骨折”。病程中患者神志清楚、无腹痛、无呼吸困难。既往有糖尿病史，口服拜糖平治疗。1.2 诊断：双侧尺桡骨骨折、左第一掌骨基底骨折、糖尿病。1.3 患者于当天在全麻下急诊行“双尺桡骨切开复位内固定术,左第一掌骨基底骨折切开复位内固定术”，手术顺序先右侧后左侧。 术中使用自动气压止血带，驱血带驱血，设定气压止血带压力为 32Kpa，时间右侧为70min；左侧为 90min(1 小时后间隔 10-15min
4、再次充气)。术后清醒后安返病房，术后血压 130/80mmHg。手术用时 4 小时。1.4 术后第一日查体：患者右上臂中下 1/3 有 7宽皮肤瘀斑、压痕明显，压痕以下皮肤感觉减退或消失、弹指征阳性，右侧指屈伸、前臂旋转、前臂屈曲活动均受限。左侧正常，怀疑右上肢神经受损、右上臂皮肤挫伤。术后第三天肌电图检查：1) 周围神经：右肌皮神经及桡神经近端锁骨上-肱三头肌运动传导波幅下降。2) F 波：右正中神 经 F 波未引出。结论：神经电生理提示：右肌皮、桡神经运动传导受累。术后第 24 天肌电图检查：1) 周围神经：右肌皮、桡神经运动传导波幅下降，以近端为著。2) F 波：右正中、尺神经 F 波未
5、引出线，波幅下降。结论：神经电生理提示右肌皮、桡神经运动传导受累。右正中、尺神经运动神经近端功能受累。2 讨论与分析:综合 1、患者外伤及诊治史；2、术后患者神经受损的临床表现；3、术后肌电图检查等情况，并排除患者自身外伤及医生手术操作过程造成的右上肢神经损伤等因素，考虑系自动气压止血带仪器故障及使用不当造成右上肢神经不完全性损伤、皮肤挫伤的直接原因。2.1 止血带绑的位置不正确 该患者止血带绑在右上臂中下 1/3 位置，比正常（上臂上 1/3）绑的位置偏低。此部位神经容易受到压迫，尤其是桡神经，它是臂丛后束的延续，自腋动脉之后斜向下外方，绕过肱骨后方在肱骨中段紧贴肱骨骨面，二者之间缺乏软组织
6、的缓冲容易受到外力挤压损伤。2.2 仪器设备故障放气后袖带内存有余气 事后对自动气压止血带仪器的性能、各种设置及部件进行检查，发现自动气压止血带仪器电子显示屏所设置的术中压力数值如：32Kpa，放气后压力虽然逐渐递减但不能归之“零” 位， 压力数值在 79Kpa 之间波动，袖带放气不彻底，袖带内有残余气压。考虑仪器设备放气管路-电子阀门堵塞或连接管路打折、不畅等。2.3 袖带未能及时从患者肢体上松解取下 袖带内残余压力（约 79Kpa），长时间的作用于患者右侧上肢上。该患者当右侧上肢手术完毕、止血带自动计时放气后，护士未能及时将袖带从患者右侧上肢上松解下来，继续开始进行左侧前臂和左第一掌指骨内
7、固定术，整个手术时间共计 4 小时。有病理研究发现神经受到 4Kpa 压力时，其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达4.010.7Kpa 时， 则引起神经内水肿，神经功能严重障碍或消失。2.4 衬垫选择不当此患者选用弹力绷带做衬垫，垫于袖带下保护皮肤，并缠绕于袖带上作为固定，防止袖带充气时松脱，术后受压皮肤发生皮下淤血、压痕明显。弹力绷带纹理编制较粗、富有弹性，用弹力绷带衬垫缠绕于肢体，护理人员缠绕的力度、方法及松紧度掌握不好，如：缠绕过紧会对肢体造成一种压力；缠绕松弛，捆绑止血带时弹力绷带容易产生皱褶、不平整影响止血带与皮肤紧密相贴，使压力分布不均匀，在外力压迫作用下很
8、容易造成皮肤组织损伤。3 防范措施3.1 手术室护士必须熟练掌握自动气压止血带仪器的性能、结构、部件组成、使用方法及注意事项等。学习气压止血带作用于肢体组织部位的生理解剖相关知识，使手术室护理人员深刻认识到气压止血带的危险性，杜绝盲目使用。3.2 严格执行自动气压止血带的操作规程和要点。加强培训、严格考核、熟练掌握、规范使用。3.2.1 使用前认真检查自动气压止血带的性能，各部件包括袖带气囊、连接管等是否脱胶、破损、漏气，各按 钮是否能正常工作；电源连接线及插坐是否通电、有无虚接；在每次使用前先将止血带充气至 26.7Kpa，检查袖带气囊充气是否完整，再轻轻挤压气囊，观察压力表的数值是否下降，
9、然后自动放气，仔细观察电子显示屏压力设置数值是否逐渐递减至归零，袖带内是否有残余气体。防止因袖带漏气造成原设置压力数值降低，影响止血效果，防止各管路堵塞，造成袖带放气不充分、不彻底，长时间作用于肢体对皮肤、神经组织造成损害。3.2.2 止血带的捆绑位置要正确 气压止血带捆绑部位要选择肌肉、脂肪组织较为丰富的部位，同时应避开瘢痕、毛发、感 觉迟钝的部位。上肢止血 带应捆绑于上臂上 1/3 处、下肢止血带应捆绑于股骨干上 1/3 处，尽量靠近大腿根部腹股沟处，此处不但止血效果好，并且不易损伤神经；止血带的捆绑松紧度适宜，应为捆绑后能塞进一小指的第一关节为准，防止捆绑过紧造成皮肤压痕，皮肤瘀斑等。3
10、.2.3 应选用软而柔的棉垫、袖套、纱布等作为衬垫，防止因衬垫选择不当、不平整有重叠、邹折、纹理较粗，使 压力分布不均，造成皮肤压伤或起水泡，尽量不要选用弹力绷带作衬垫。3.2.4 准确设定自动气压止血带的充气压力，严格控制使用时间，防止因压力过高、时间过长造成神经受损、组织坏死。3.2.5 正确使用气压止血带 开始充气前，应先驱血即让术者先抬高患肢数分钟，并用手挤压肌肉驱血或用驱血带从远端向近端加压缠绕进行驱血，以确保止血效果。3.2.6 掌握气压止血带放气要点 一是放气速度要缓慢，防止气压止血带快速放气，致使阻断的器官组织突然增加血液灌注，出现心率加快、体位性血压下降、呼吸急促，甚至易发生
11、休克，尤其是双侧肢体同时使用气压止血带，如果同时放气时更容易发生休克、肺栓塞，因此必须要求先将一侧肢体放气后再进行另一侧肢体放气；二是放气一定要充分，放气后要观察仪器显示屏压力设定数值是否“归零” ，要用手亲自触摸袖带放气情况，必要时用手挤压袖带残余气体；三是待袖带内气体完全放尽后要及时松解取下止血带，并检查患者肢体血运情况，防止残余压力持续压迫肢体，导致皮肤挫伤或神经损伤等。另外特别注意多肢体手术、体位变化的手术更应及时松解袖带。3.3 增强巡回护士职责及责任心，消除巡回护士对电子仪器设备自动系统的信赖及依赖思想，提高风险防范意识。加强术中使用气压止血带患者的手术护理，坚守工作岗位，严密观察
12、患者生命体征及使用止血带的耐受性及反应，如有无疼痛、躁动不安、出汗等；观察术中止血效果及病情变化；随时观察自动气压止血带仪器运行是否正常，设置的各种参数如时间是否在递减、压力是否恒定；查看有无因电源连接、线路故障等原因引起仪器断电停止工作；积极主动向医生通报，提醒止血带剩余时间避免超时。如要反复使用，必须放气后间隔 10-15min 再充气；不要完全依 赖于仪器设备的自动报警系统及袖带自动放气功能，以防仪器故障造成不良后果。 3.4 定期对气压止血带进行专业监测、校正每半年送器械科或请厂家由专业技师对其进行检测、校正，平时加强维护和保养， 发现问题及时维修，确保性能良好及准确性，防止因自动气压
13、止血带自身故障使设置定的压力、时间与仪器实际使用的压力、时间不相符，出现 假象，各部件破损等，以免影响使用，防止不良后果的发生。参考文献1 夏瑞莲、蒋文英、李彩霞， 电脑气压式止血带在骨科手术中的应用J,内蒙古医学杂志J，2007 年第 39 卷第 5 期。2 茅伟青、陶红，骨科手术中自动气压止血带应用失败原因探讨及护理J，中华现代外科学杂志J，2005 年第 2 卷第 3 期。3 阮爱 娟、阮芬儿，气压止血带并发症原因分析及预防J，护理研究，2005 年 6 月第 19 卷第 6 期。4 代明君、李跃红，手术病人压力性神经损伤的原因分析及防范J，临床论著。作者任红：河北省秦皇岛市第一院护理部副主任、副主任护师、本科，1964.10出生
