1、医疗器械经营企业许可证换 证 申 请 表企业名称（签章）： 申 请 人： 填 报 日 期： 年 月 日宝鸡市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、本表由申请医疗器械经营企业许可证换证的单位填写，报省食品药品监督管理部门。2、提交本表同时报送以下材料，用 A4 纸复印并按顺序装订：（1）医疗器械经营企业的自查报告；（2） 医疗器械经营企业许可证正、副本原件及复印件；（3）企业法人营业执照或营业执照副本原件及复印件；（4）企业法人代表、企业负责人，质量管理工作人员身份证、学历证、职称证复印件；（5）企业经营地址、仓库地址的地理位置图、平明图（注明面积） 、房屋产权证明（或者租赁协议）复印件；（6）
2、企业组织机构与职能图，质量管理制度文件目录；（7）计算机管理制度软件（或记录表格样本）目录；（8）所经营第二、三类医疗器械产品注册证、生产企业许可证等相关证件；（9）自成立以来有无经营假劣产品等违规违法行为的情况说明；（10）所提交资料真实性的自我保证声明；其中，工商证照副本原件经核对无误后，应立即退还有关企业。企业名称 企业名称经营地址 邮编仓库地址许可证号产品范围法定代表人 职称 学历企业负责人 职称 学历质量管理人 职称 学历联 系 人 电话 传真职工总数 质量管理人员总数经营面积 仓储面积场所状况（平方米）企业有无经营假劣产品等违规违法行为开办后有无许可证变更情况企业从业人员情况表序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注1234567891011121314151617企业设施设备情况表序号 名 称 规格型号 数 量 用 途 备 注1 2 3 456789101112131415
