1、劳动者个人基本信息资料登记表姓名： 性别： 出生： 年 月 日 婚姻状况： 身份证号： 总工龄： 年 接害工龄： 年 工作单位： 部门： 工种： 毒害种类和名称： 一、职业史：起止日期 工作单位 车间 工种 职业病危害因素 防护措施二、既往病史：病名 诊断日期 诊断单位 是否痊愈三、月经史：（初潮 停经年龄） 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年；不饮酒，偶饮酒、经常饮 两/日、共 年；六、其它：以上信息由受检者本人填写，并同意此次体检，签名： 用人单位核实签章 年 月 日注：职业病危害因素化学因素： 1 铅及其无
2、机化合物 2 四乙基铅 3 汞及其无机化合物 4 锰及其无机化合物 5 铍及其无机化合物 6 镉及其无机化合物 7 铬及其无机化合物 8 氧化锌 9 砷 10 胂/砷化氢( 砷化三氢 ) 11 磷及其无机化合物 12 磷化氢 13 钡化合物(氯化钡、硝酸钡、醋酸钡） 14 钒及其无机化合物 15 有机锡化合物 16 铊及其无机化合物 17 羰基镍 18 氟及其无机化合物 19 苯(接触工业甲苯、二甲苯参照执行） 20 二硫化碳 21 四氯化碳 22 甲醇 23 汽油 24 溴甲烷 251,2-二氯乙烷 26 正己烷 27 苯的氨基与硝基化合物 28 三硝基甲苯 29 联苯胺 30 氯气 31
3、二氧化硫 32 氮氧化物 33 氨 34 光气 35 甲醛 36 一甲胺 37 一氧化碳 38 硫化氢 39 氯乙烯 40 三氯乙烯 41 氯丙烯 42 氯丁二烯 43 有机氟 44 二异氰酸甲苯酯 45 二甲基甲酰胺 46 氰及腈类化合物 47 酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行） 48 五氯酚 49 氯甲醚 双(氯甲基）醚参照执行 50 丙烯酰胺 51 偏二甲基肼 52 硫酸二甲酯 53 有机磷杀虫剂 54 氨基甲酸酯类杀虫剂 55 拟除虫菊酯类 56 酸雾或酸酐 57 致喘物粉尘： 1 游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘） 2 煤尘（包括煤矽尘） 3 石棉粉尘
4、 4 其它粉尘 5 棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）物理因素： 1 噪声 2 振动 3 高温 4 高气压 5 紫外辐射（紫外线） 6 微波生物因素： 1 布鲁菌属 2 炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌）经期周期体检编号七、症状项目 症状 项目 症状 项目 症状头痛 流涕 腹胀 头(晕)昏 耳鸣 腹痛 眩晕 耳聋 腹泻 失眠 口渴 肝区痛 嗜睡 流涎 便秘 多梦 牙痛 尿频 记忆力减退 牙齿松动 尿急 易激动 刷牙出血 尿血 疲乏无力 口腔异味 皮下出血 低热 口腔溃疡 皮肤搔痒 盗汗 咽痛 皮疹 多汗 胸闷 浮肿 全身酸痛 胸痛 脱发 性欲减退 咳嗽 关节痛 视物模糊 咯血 肌肉酸痛 视力下降 哮
5、喘 肌肉抽搐 眼痛 心悸 四肢麻木 羞明 心前区不适 动作不灵活 流泪 食欲减退 月经异常 嗅觉减退 消瘦 其它 鼻塞 恶心 流鼻血 呕吐 *有上述症状用“+”表示，无症状用“- ”表示医生签名： 八、体检须知：1、体检前 3 日内保持正常饮食，不吃过于油腻、高蛋白食品，不要饮酒，注意休息，避免疲劳。2、体检前须禁食至少 12 小时，否则将影响血糖、血脂、肝功能及腹部 B 超的检查结果。病情需要时可饮少量白开水送服原用的药物（但体检时需向内科医生讲明） 。 3、体检当日请穿宽松内衣，勿穿连衣裙及佩带金属饰品。 4、宜在 10：30 前抽血，以免影响检验结果。 5、留取的尿液应是在膀胱内停留 4
6、 小时以上的尿液。留尿前请勿大量饮水，以免稀释尿液，影响细胞数量。 6、妇科、前列腺、膀胱 B 超，需事先憋足尿。7、妇科常规检查前需排空小便，妇科检查仅限于已婚或有性生活者。8、女性受检者月经期不要做尿检及妇科内诊检查，最好在经期结束 3 天以后再行检查。9、怀孕或准备近期怀孕的女性不做放射科检查。10、电测听检查请避免噪声环境一周后检查。11、为了保证体检后对您的健康状况作出准确评估，请体检前将体检表上的“职业史、既往、个人史登记表”等填写完整。12、体检完成后，请您仔细核对体检表项目，确认无漏项后将体检表交至“收表处”。对于您自动放弃的项目，请签字确认。13、体检过程中，如有疑问，请咨询导诊护士或医师。
