高等学校学生及家庭情况调查表填表日期： 年 月 日姓 名 院 系 学 号身份证号码 本人联系方式家庭详细住址 城镇 农村 邮政编码 家庭联系电话低保户 是 否 家庭所在县是否属于国家贫困县 是 否 低收入 是 否 家庭月人均收入/总人口数 主要经济来源家中是否欠债 是 否 具体说明: 特殊情况 孤儿 烈属 单亲 父亲是否有疾病 是 否 具体说明： 母亲是否有疾 病 是 否 具体说明：家庭成员 年龄 与本人关系 职业 工作单位 月收入 联系电话造成家庭经济困难的主要原因 相关部门意见经办人签字：联系电话：村委会（盖章）社区居民委员会（盖章）经办人签字：联系电话：乡镇政府民政科（盖章）街道办事处民政科（盖章）经办人签字：联系电话：详细地址及邮编：区（县、市）民政局（盖章）注：1.如果家庭为低保户、低收入、父（母）残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证明。2.此表必须用黑色签字笔填写，如有涂改需在涂改处加盖公章。3.此表用于学生申请“家庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用（如即贷又认定学生，请开具两份证明
