1、妊娠期高血压疾病的药物治疗,妊娠高血压疾病是一种继发于血管痉挛和内皮激活，导致器官低灌注的妊娠特异性综合征。 -Williams Obstetrics 21st edition发病原因非常复杂病理、生理涉及全身各器官系统,概述,本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,病理生理变化,一级预防：孕前或孕早期筛选高风险人群，对存在高风险者，监测血压及定期尿液检查，必要时进行24小时蛋白尿测定。二级预防：主要是一些药物、微量元素及其他营养的预防作用。,预防,口服小剂量阿司匹林预防妊娠期高血压疾病是20世纪70年代末期兴起的。通过全球8大样本（
2、超过27000例孕妇）的对照观察认为，低剂量阿司匹林不能预防或降低子痫前期的发生。小剂量阿司匹林预防妊娠期高血压疾病有待进一步研究。,1、低剂量阿司匹林,美国国立卫生研究院（NIH）组织了对健康孕妇大样本前瞻性研究6。2295例孕妇从孕1321周起每日服钙2g，而同期2294例孕妇服安慰剂。两组子痫前期发生率分别为6.9%与7.3%，无统计差异。,2、钙,妊娠期高血压疾病是复杂的多系统疾病，而不仅仅血压升高。没有证据表明：降压药能降低妊娠期高血压疾病的发生。同样，虽然降压药能阻止心脑血管意外，但是治疗并不能改变自然进程。,3、降压药,美国国家高血压教育大纲（NHBPEP）根据循证医学与专家一致
3、意见，推荐新的妊娠高血压疾病的命名、分类和诊治方案；美国妇产科医师协会（ACOG）2002年接受此方案，并在全美推广；现加拿大、英国、澳大利亚、欧洲等国基本接受了该命名及分类方法。,诊断,分类标准 妊娠高血压疾病分类标准,高血压 持续高血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。 间隔6小时或6小时以上安静状态下两次测量舒张压90mmHg。,临床表现,尿蛋白 24小时内尿液中蛋白含量300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+） 尿蛋白是子痫前期最重要的标志,临床表现, 水肿体重突然增加大于0.5kg/周，或2.7kg/4周水肿特点：自踝部逐渐向上延伸，凹陷性水肿
4、，经休息后不缓解。,临床表现,治疗原则： 母体可以完全恢复健康， 胎儿生后能够存活， 对母儿影响最小的方式终止妊娠治疗的两个关键点： 控制血压药物的选择 终止妊娠的时机,妊娠期高血压疾病的治疗,休息镇静监护母儿状态：每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能，血压继续增高，按轻度子痫前期处理。间断吸氧饮食,1、妊娠期高血压的治疗,住院治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容，必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,2、子痫前期的治疗,地西泮冬眠药物其他：苯巴比妥纳、异戊巴比妥纳、吗啡。 分娩6小时前宜慎用。,镇静,用药目的控制子痫抽搐及再抽搐防止重度子痫前
5、期进展成子痫防止重度子痫前期临产后抽搐,解痉,用药方案静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液100ml中，30分钟滴完，继之25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为12g/h；根据血压情况，决定是否加用肌内注射,解痉,正常孕妇血中镁离子质量浓度为 0.751.00mmol/L治疗剂量的血中镁离子质量浓度为 1.83.0mmol/L中毒剂量的血中镁离子质量浓度为 3.5mmol/L,解痉,硫酸镁治疗的注意事项：监测膝键反射存在，呼吸16次/min，尿量25ml/h，即600ml/d；备好葡萄糖酸钙1g抢救用；肾功能不全时减量或停用硫酸镁；监测血镁
6、变化；产后2448小时停药。,解痉,通过上述大样本随机对照研究，硫酸镁治疗子痫前期与子痫的益处是肯定的，但对轻度子痫前期预防性应用的益处尚待前瞻性、大样本的研究证实。妊娠期高血压与轻度子痫前期是否硫酸镁治疗？ 我国指南：对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁（1-c）。 Witlin等对135例足月轻度子痫前期临产妇女的研究中，对其中67例用硫酸镁，另68例用安慰剂对照，除硫酸镁组产后出血增多（无统计学意义）外，其他母儿预后无差别。重度子痫前期与子痫 主要作用是防止抽搐。控制子痫抽搐及再抽搐，1995年（eclampsia trial collaborative group,ETCG)对168
7、7例子痫患者应用硫酸镁与其他药物如地西泮与苯妥英钠比较，硫酸镁组的子痫再抽搐与孕产妇死亡明显低于其他组（p100次/min； 肺水肿、心功能衰竭； 肾功能不全 扩容剂的选择： 根据临床表现及实验室检查选择,妊娠高血压疾病治疗过程中的几个问题,1、妊娠期高血压及轻度子痫前期是否需住院治疗； 国内外皆主张不需住院治疗，密切监测母儿状态，关注孕妇头痛、视力变化、上腹不适等症状，每周两次产检检查，测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能等。,对胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护无负荷试验（NST），如无反应再作生物物理评分(BPS)，每34周B超监测胎儿发育与羊水量1次。 美国妇产科医师协会提倡对此
8、类孕妇在产科门诊设Day Care Unit，以方便对此类孕妇的监测。 对于依从性差、病情有恶化趋势、新发病的子痫前期应住院治疗。,2、硫酸镁的应用： 美国妇产科医师协会制定的子痫前期和子痫治疗指南指出：对妊娠期高血压和轻度子痫前期预防性应用硫酸镁不能预防子痫发生， 但大量研究证明硫酸镁治疗重度子痫和子痫疗效显著。因此硫酸镁主要适用于：控制子痫抽搐及再抽搐防止重度子痫前期进展成子痫防止重度子痫前期临产后抽搐。,轻度子痫前期，首选阴道分娩。重度子痫前期和子痫日前尚无大样本随机对照研究找到最佳的分娩方式。分娩方式的选择应个性化。,终止妊娠的方式：,终止妊娠是目前治疗重度妊娠高血压疾病的有效方法。但
9、酌情适时终止妊娠至关重要。应在密切监测病情的变化、观察治疗的效果、全面估计胎儿的胎龄、胎儿的大小及成熟度等多方面的结果下才能做出决定。一旦发生危险先兆，就应立即采取措施，确保母儿安全。,在我国，妊娠34周后发病或病情加重者应终止妊娠。妊娠34周前，若出现危急情况（严重）症状持续存在）、多器官损害、严重胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿窘迫等应及时终止妊娠。,国外有学者主张在使用大剂量拉贝洛尔（220mg）加硝苯地平（50mg）血压不能控制，或用硫酸镁治疗下中枢神经系统症状持续存在，不考虑胎龄，在2448小时内终止妊娠。终止妊娠的时机是与一个国家新生儿治疗技术经济能力有关，有些发达国家胎儿体重达800g可终止妊娠，经新生儿监护病房NICU治疗，新生儿及孕妇预后良好。,HELLP综合征心脏病胎盘早剥脑血管意外弥漫性血管内凝血急性肾功能衰竭,并发症,谢谢！,
