1、运用 PDCA 循环管理方法改善分级护理质量分级护理制度是重要的护理核心制度之一，为提高我科分级护理质量，更加合理的优化人力物力资源配置，提高病人满意度，我科自xxxx 年 xx 月至 xxxx 年 x 月开展“提高分级护理落实率”的 PDCA质量改进项目。这个循环包括质量保证系统活动必须经历的四个阶段八个步骤,不停地周而复始。一、制定计划（图 1 计划拟定甘特图）时间 阶段 开始时间 耗费天数 完成时间现状把握 5 月 1 日 45 6 月 14 日目标设定 6 月 15 日 7 6 月 21 日根因分析 6 月 22 日 9 6 月 30 日对策拟定及实施 7 月 1 日 62 8 月 1
2、 日效果确认 9 月 1 日 7 9 月 7 日检讨与改进 9 月 8 日 14 9 月 21 日标准化 9 月 22 日 9 9 月 30 日PDCAP 阶段一、现状调查1、调查我科 2015 年 5 月、6 月分级护理落实情况，分级护理人数如下表：2、2015 年 5 月每周一次对分级护理的落实进行检查，统计情况如下：项 检 查 内 容 缺 合目 陷例数计病人管理1、 护理级别与病人病情及生活自理能力、医嘱、一览表及床头标识相符15 502、入院 24 小时 ADL 评估率100% 153、按照护理级别巡视病房，观察病情及时 04、依据自理能力落实生活照顾，不依赖患者家属或家属自聘护工护理
3、患者105、在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施 10床单元管理1、病房管理有序，按要求落实晨、午及晚间护理 3 42、床头柜清洁、整齐；床下物品规范放置； 13、床铺整洁、干燥、无杂物，污染随时更换；一般情况每周更换 1 次0生活1、面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无异味；必要时涂润肤乳，口唇干裂者应涂防护液，0 3护理2、病人穿着患服，衣裤整洁、干燥，指/趾甲平整，无污垢13、长期卧床病人，护士根据病情及病人需求进行床上温水擦浴，每周 1 次头发护理。2排泄护理1、协助卧床病人床上使用便器，失禁病人遵医嘱采取相应措施；0 02、留置尿管病人，保持会阴部皮肤清洁，每天用碘
4、伏擦洗尿道口03、尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液 04、管道标示注明置管时间、尿袋更换时间等； 0饮食护理1、护士掌握患者适宜的饮食并指导，切实落实治疗饮食2 62、餐前评估：患者病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等，有无餐前、餐中用药33、护士指导病人订餐，帮助/协助患者进食/ 水 14、关心手术、特检病人肠道准备，合理安排进食时间 0合计63 632 、调查结果,：2015 年 5 月份分级护理落实缺陷例数饼状图：注：分级护理落实缺陷主要集中在病人管理方面。二 目标设定：改进前分级护理落实率为 65%，设定目标为改进后分级护理落实率比率持续上
5、升，最终达到医院质量管理目标基础护理达标率95%。三 根因分析：通过上图所示的缺陷，我科对其进行根因分析讨论，原因如下：（下图为缺陷发生的根因分析鱼骨图）导致分级护理未落实的缺陷例数总和为 63 项，通过对缺陷进行根因分析，统计得缺陷原因总频数为 97 例，主要原因如下：（下表缺陷要因查检表）导致分级护理未落实的要因例数 百分比 累计百分比%医生、护士对标准不熟悉28 29 29管理不规范 23 24 53缺乏隐私保护措施 17 18 71分级护理落实不到位人的因素护士因素医生因素工作太忙 知识缺乏依从性第未培训依从性低工作忙，不到位责任心不强培训少环境方法其他病区病人流动性大缺少隐私保护措施
6、人员不足管床多无专人管理无量化考核标准管理不规范医护缺乏有效沟通个别病人不配合流程不规范工作流程不规范 14 14 85医护缺乏配合 8 8 93人员不足 7 7 100如上图所示,造成分级护理未落实的主要原因为：（一）医生、护士对标准不熟（二）管理不规范（三）缺乏隐私保护措施（四）工作流程不规范D阶段四，拟定措施并实施（一）医生、护士对标准不熟1、医护士对标准不熟悉：对医生和护士进行分级护理专项培训，并考核；2、制作分级护理制度标准展示牌在病区展示；3、在医生办公桌上贴分级护理标准小卡片（一）管理不规范：1、成立分级护理专项检查小组，由护士长主控，抽调一名二级质控员专管分级护理二级质控，二级
7、质控每周检查一次，护士长每月检查一次，并作总结分析。P2、对医生正确落实分级护理工作进行检查，由医疗质量质控员进行督导。3、医护配合完成分级护理工作，将分级护理督导检查的内容及时反馈给全科实时改进。4、护士长、医疗质控员和护理二级质控加强督导检查。5、护士每天准时对病人 ADL 进行评分，如有特殊及时反馈给医生；医生每日查看所管患者自理能力情况，根据患者实际情况更改护理级别。（三）缺乏隐私保护措施病区缺乏保护患者隐私设施，向相关部门反馈，增设围帘、屏风等设施，强化医护人保护患者隐私意识，针灸理疗时关门窗拉围帘，清理不相关人员。加强病区床单位管理，除患者外禁止躺坐。（四）工作流程不规范1、根据护
8、理级别给别人建立不同特色的护理计划单，准确记录生命体征及出入量等；2、加强了病人 ADL、跌倒、压疮等风险评估的管理。C 阶段五 效果确认通过 4 个月的持续改进，汇总相关数据，改进后分级护理的落实率成持续上升状态，结果如下：5-8 月份级别护理人数平均数五月 六月 七月 八月一级护理 1 1 2 2二级护理 49 55 32 29三级护理 0 0 26 33注：五月份、六月份主要以二级护理病人为主，七月份加强分级护理知识培训及监管等措施后，级别护理人数分层更加合理，二级护理向三级护理分布，一级护理严格控制指征。通过落实分级护理制度及其措施，病区护理质量有了提高，级别护理层次更加科学。效果确认
9、查检表注：分级护理落实率不断上升，效果明显。六、检讨与改进问题：晨晚间护理落实不到位，中午人员不足，年老体弱病人缺乏陪护。月份 7 月 8 月 9 月缺陷例数 21 14 8缺陷率% 16.56% 11.20% 5.6%落实率% 83.44% 88.80% 94.4%改进措施：1、早晨巡视病房对病房床单元及环境进行整理，并告知病人物品摆放整齐；2、下班前再次检查病房，输液架等放回原位，整理好床单元；3 有计划的安排输液，嘱病人休息，避开中午的高峰时间；4 重点病人告知病人及家属安全隐患，留陪护照顾，勤巡视病人，根据需要满足患者生活需要，提供便利给予帮助。七 标准化针对存在的问题和解决方法，形成
10、标准 ：1、我科于 2015 年 5 月成立分级护理专项检查组，由专人负责跟踪改进此项目，每周最少检查一次分级护理落实情况，护士长每月检查一次。2、制订了分级护理质量控制评分量表,为日常质控检查提供依据。八、活动总结本次质量控制效果明显，病区分级护理级别更加合理，护理质量也有提升。运用 PDCA 循环管理方法质控分级护理过程中应注意:提高护理人员的认识,端正态度,改变行业作风,尤其是服务宗旨,服务理念的转变很重要,要引导护理人员进行服务角色的定位,充当好“照顾”(Care)者角色;严格考核标准,设置基础护理班,制定其相应的工作职责和工作程序,是落实分级护理的有效措施;加大透明度,让病人了解分级护理的内容,共同参与质控是监控分级护理到位行之有效的手段;检查督促和监管措施得力是实施分级护理的保证。分级护理质量改进是一个长远的过程，任重而道远，医护人员应加强配合，工作重点应坚持不懈。
