1、一、子宫重量，经期天数及正常总量变化七版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约 50 g。第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为 27 日，平均 35 日。正常经量为 3050 ml。八版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约 5070 g。第三章二节“月经及月经期的临床表现”： 经期一般为 28 日，平均 46 日 。正常月经量为 2060 ml 。二、 “习惯性流产”改命名、处理七版：第九章一节“自然流产”：习惯性流产指连续自然流产 3 次及 3 次以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续 2 次及 2 次以上的自然流产。八版：第六章一节“自然流产”：复发性流产指同一性伴侣连续
2、发生 3 次及 3 次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产（取消“习惯性流产”命名） 。处 理七版：处理：当原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应及时补充维生素 E、肌注黄体酮注射液 10-20mg，每日 1 次，或肌注绒促性素（hCG）3000U，隔日 1 次，用药直至妊娠 10 周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息，禁性生活。八版： 处理（按病因处理）宫颈机能不全应在孕 1418 周行宫颈环扎术，抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林（50 mg75 mg/d） ，或/和低分子肝素（5000 IU12 次/d，皮下注射） 。黄体功能
3、不全者，应肌内注射黄体酮 2040 mg/d也可口服黄体酮，或用黄体酮阴道制剂，用药至孕 12 周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。原因不明的复发性流产，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。三、异位妊娠诊断、治疗七版：第十一章一节“输卵管妊娠”：异位妊娠诊断：1.血 -hCG 测定；2. 超声诊断；3.阴道后穹窿穿刺；4.腹腔镜检查；5.子宫内膜病理检查。治疗：1.期待疗法：八版：第六章第二节“异位妊娠”：诊断：除七版 5 点外增加 2.孕酮测定：输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10 25 ng/mL
4、 之间。如血清孕酮值 25 ng/mL，异位妊娠几率小于 1.5；如其值5 ng/mL，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。治疗：取消期待疗法（风险过大） 。四、早产 临产诊断标准七版：第九章二节“早产”：妊娠满 28 周至不足 37 周出现至少 10 分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。妊娠满 28 周至不足 37 周出现规则宫缩（20 分钟4 次，持续30 秒） ，伴宫颈缩短75%，宫颈扩张 2 cm 以上，诊断为早产临产。八版：第六章第三节“早产”：先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。早产临产需符合下列条件：出现规则宫缩（20 分钟4 次，或 60 分钟8 次）
5、 ，伴有宫颈的进行性改变；宫颈扩张 1cm以上；宫颈展平80%。早产治疗八版：第六章三节“早产”：抑制宫缩治疗增加了阿托西班：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副反应少，在欧洲国家广泛使用。增加了终止早产治疗的指征：下列情况，需终止早产治疗：宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；有宫内感染者；衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处；孕周已达 34 周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。五、ICP 诊断七版：第十章二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”：血
6、清胆酸测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，其比值为 3:1，临床上常检测血清 CG 值了解血中胆酸水平，ICP 患者血 CG 浓度在 30 周时突然升高至 22.5umol/L，可达正常水平 100 倍左右，并持续至产后下降，5 8 周后恢复正常。八版：第七章第二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”：血清总胆汁酸测定是诊断 ICP 的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清 TBA10mol/L 可作 ICP 诊断，血清 TBA40mol/L 提示病情较重。六、妊娠期糖尿病诊断标准七版：第十七章第三节“糖尿病”：诊断：1、年龄30 岁；2、临床表现：孕妇体重9
7、0 kg；3、实验室检查：糖筛查试验：OGTT ：我国多采用 75g 糖耐量试验。指空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75g，其正常上限为：空腹 5.6 mmol/L，1 小时 10.3 mmol/L，2 小时 8.6 mmol/L,3 小时 6.7 mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1 项高于正常值，诊断为糖耐量异常。八版：第七章第三节“妊娠期糖尿病”：妊娠期糖尿病 GDM 诊断标准和方法如下：（1）有条件的医疗机构，在妊娠 2428 周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75 g OGTT。75gOGTT 的诊断标准：空腹及服糖后 1、2 小时
8、的血糖值分别为 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。（2）孕妇具有 DM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 2428 周首先检查FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断为 GDM，不必再做 75gOGTT；而 4.4 mmol/L FPG5.1 mmol/L 者，应尽早做 75 gOGTT；FPG 4.4 mmol/L，可暂不行 75g OGTT。（3）孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后，建议初
9、次就诊时进行 75g OGTT 或 FPG 检查。GDM 的高危因素：孕妇因素：年龄35 岁、妊娠前超重或肥胖。七、妊娠期贫血诊断标准七版：第十七章第四节“贫血”：标准为血红蛋白110g/L、红细胞计数3.51012/L 或血细胞比容0.30。妊娠期贫血的程度通常分为 4 度。轻度：Hb 81100 g/L；中度：Hb 6180 g/L；重度：RBCHb 3160 g/L；极重度：Hb30 g/L。八版：第八章第三节“贫血”：世界卫生组织的标准为，孕妇外周血血红蛋白110g/L 及血细胞比容0.33 为妊娠期贫血。妊娠期贫血分为轻度贫血和重度贫血。血红蛋白6g 为轻度贫血，血红蛋白6g 为重度
10、贫血。八、胎儿窘迫诊断标准七版：第十六章一节“胎儿窘迫”：正常胎心率为 120160 bpm。根据不同程度，羊水污染分 3 度：度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。八版：第十章四节“胎儿窘迫”：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为 110160 bpm。10%20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS） ，造成不良胎儿结局。九、双胎妊娠处理七版：第十三章一节“多胎妊娠
11、”：妊娠期处理及监护（3）有学者提出，妊娠 20 周开始每日口服钙剂 2g 可预防妊娠期高血压疾病。（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠，无明显畸形，定期（每 3-4 周一次）B 型超声监测胎儿生长情况，发现双胎输血综合征，可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支，使胎儿存活率提高。八版：第十章六节“多胎妊娠”：取消了孕期补钙预防妊娠高血压。妊娠期处理及监护细化（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：对双绒毛膜性双胎，定期（每 4 周一次）B 型超声监测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每 2 周 B 型超声监测胎儿生长发育以期早期排除是否出现
12、特殊并发症等。如有条件，单绒毛膜性双胎应由胎儿医学专家进行随访，随访的内容包括胎儿生长发育情况、体重估测相差、羊水情况、多普勒血流评估。十、肩难产处理七版：第十三章附“肩难产”：肩难产可造成新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、肺炎肩难产处理： 5.断锁骨法。八版：第十章附“肩难产”：肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。其他并发症还包括股骨骨折。肩难产处理：增加了 1.请求援助和会阴切开；6.四肢着地法：产妇翻转至双手和双膝着地，重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位。取消了 5
13、.断锁骨法。十一、凶险性前置胎盘七版：无凶险性前置胎盘提法。八版：第十一章一节“前置胎盘”：凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。十二、复发性流产、早产、胎膜早破手术时期七版：第九章一节“自然流产”：早产：宫颈内口松弛者，应于妊娠 1418 周行宫颈环扎术。第九章二节“早产”：胎膜早破：宫颈内口松弛者，于妊娠 1416 周行宫颈环扎术并卧床休息。第十六章二节“胎膜早破”：习惯性流产：宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈口修补术，或于孕 12-18 周行宫颈内口环扎术。八版：统一了宫颈环扎术时间第六章一节“自然流产”：早产：已明确宫颈机能不全者，应于妊娠 1
14、418 周行宫颈环扎术。第六章三节“早产”：胎膜早破：宫颈内口松弛者，妊娠 1418 周行宫颈环扎术并卧床休息。第十一章三节“胎膜早破”：复发性流产：宫颈机能不全应在孕 1418 周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。十三、胎膜早破处理七版：未分足月与未足月胎膜早破。抗菌素应用不具体。无羊水过少纠正。八版：第十一章三节“胎膜早破”：足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后 12小时内自然临产。若 12 小时内未临产，可予以药物引产。未足月胎膜早破的处理：（2）预防感染 破膜超过 12 小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿及新生儿肺炎
15、、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素 23 日，然后改口服抗生素维持。（5）纠正羊水过少 羊水池深度2 cm，妊娠34 周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育，避免产程中脐带受压（CST 显示频繁变异减速） 。十四、羊水指数的临床意义七版：第十四章一节“羊水过多”：羊水指数（AFl）18 cm 诊断为羊水过多。国外资料羊水指数20 cm 诊断为羊水过多。羊水指数（AFI）8 cm 为可疑羊水过少，5 cm 诊断为羊水过少。八版：第十二章一节“羊水过多”：羊水指数（AFl）25 cm 诊断为羊水过多，其中 AFl 25 cm35 c
16、m 为轻度羊水过多，36 cm45 cm 为中度羊水过多，45 cm 为重度羊水过多。羊水指数（AFI）5 cm 诊断为羊水过少，8 cm 为羊水偏少。十五、脐带长度及脐带扭转七版：第二十二章四节“脐带异常”：脐带正常长度为 3070cm。脐带扭转少见。八版：第十二章三节“脐带异常”：脐带正常长度为 30100cm。脐带扭转，胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达 611 周。十六、产检时间七版：第六章一节“孕妇监护和管理”：首次产前检查未发现异常者，应于妊娠 20-36 周为每 4 周检查一次，妊娠 36 周以后每周检查一次，共行产前检查 9 次。八版：第十三章一节“产前检查”
17、（明确了首次产检时间）一般情况下首次检查时间应在 68 周为宜，妊娠 2036 周为每 4 周检查一次，妊娠 37周以后每周检查一次，共行产前检查 911 次。十七、胎动计数七版：第六章二节“评估胎儿健康的技术”：胎动计数30 次/12 小时为正常，10 次/12 小时提示胎儿缺氧。八版：第十三章二节“胎儿健康状况评估”：胎动计数6 次/2 小时为正常，6 次/2 小时或减少 50%者提示胎儿缺氧可能。十八、第一产程的处理七版：第七章五节“第一产程的临床经过及处理”：活跃期是指宫口扩张 310 cm。阴道检查应严密消毒后进行，应注意尽量避免接触肛周和减少手指进出次数。若能做到严格消毒时，阴道检
18、查可取代肛门检查。八版：第十五章五节“第一产程的临床经过及处理”：活跃期是指宫口扩张 310 cm。目前国际上倾向于将宫口扩张 4cm 作为活跃期的起点，且不主张在 6 cm 前过多干预产程。阴道检查能直接触清宫口四周边缘，准确估计宫颈管消退、宫口扩张、胎膜破否、胎先露部及位置。若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位，并可减少肛查时手指进出肛门次数以降低感染几率，因此阴道检查有取代肛门检查之趋势。十九、缩宫素应用七版：第二十一章第一节“产力异常”：缩宫素静脉滴注：将缩宫素 2.5U 加于 5%葡萄糖注射液 500 ml 内，通常不超过 1015 mU/min（30-45 滴/min ）
19、。八版：第十六章第一节“产力异常”：缩宫素静脉滴注：原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素 2.5U 加于 0.9%生理盐水 500 ml 内，调整间隔为 1530 分钟，每次增加 1-2 mU/min 为宜，最大给药剂量通常不超过 20 mU/min（60 滴/min） 。二十、异常分娩的诊治要点七版：第二十一章四节“异常分娩的诊治要点”：具体定义不明确。八版：第十六章四节“异常分娩的诊治要点”：活跃期停滞为活跃期宫口扩张停止4 小时。第二产程延长初产妇第二产程2 小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过 3 小时为标准） ，称为第二产程延长。胎头下降延缓在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降最
20、快。此阶段下降速度初产妇1.0cmh、经产妇2.0 cmh，称为胎头下降延缓。减速期后胎头下降停止1 小时，称为胎头下降停滞。二十一、产后出血：定义、处理七版：第二十二章一节“产后出血”：产后出血指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500 ml。估测失血量的方法有称重法、容积法、面积法。加强产后观察：产妇应在产房中观察 2 小时。注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况。八版：第十七章一节“产后出血”：产后出血指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500 ml，剖宫产时超过 1000 ml。处理增加：子宫压缩缝合术，常用 B-Lynch 缝合法。估测失
21、血量的方法增加了休克指数法。产后预防：故胎盘娩出后，应分别在第 15 分钟、30 分钟、60 分钟、90 分钟、120 分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度。二十二、妊娠期高血压疾病七版：第十章一节“妊娠期高血压疾病”：基本病理生理变化是全身小血管痉挛。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。选用硫酸镁注意事项：定时检查膝腱发射是否减弱或消失；呼吸不少于 16 次/分；尿量每小时不少于 25 ml 或每 24 小时不少于 600 ml。八版：第七章一节“妊娠期高血压疾病”：可能病因：（根据近年国内外基础和临床相关研究）（1）子宫螺旋小动脉重铸不足；（2）炎
22、症免疫过度激活；（3）血管内皮细胞受损；（4）遗传因素；（5）营养缺乏；（6）胰岛素抵抗。基本病理生理变化在七版的基础上增加了内皮损伤及局部缺血。重度子痫前期：出现下述任一不良情况可诊断血压持续升高：收缩压160 mmHg 和（或）舒张压 110 mmHg；蛋白尿5.0g/24h；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常：肝酶 ALT 或 AST 水平升高；肾脏功能异常：少尿（24h 尿量400 ml 或每小时尿量17 ml）或血肌酐106 mol/L；低蛋白血症伴胸水或腹水；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于 100109/L；血管内
23、溶血、贫血、黄疸或血LDH 升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠 34 周以前发病。每一种不良状况应作为独立诊断标准存在尿蛋白5.0g/24h 也是一独立的诊断标准，指那些在临床上血压升高不严重，亦无其它的并发症，仅表现尿蛋白漏出严重的患者。尿蛋白在 5.0g/24h 以下时，应结合患者的血压、有无脏器功能不全、有无胎儿并发症综合判断。凡伴有重度子痫前期分类 11 种不良情况中任意一条者，即诊断重度子痫前期，否则诊断轻度子痫前期。硫酸镁用药指征：（1）控制子痫抽搐及防止再抽搐；（2）预防重度子痫前期发展成为子痫；（3）子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方案：标准的 Pri
24、tchard 肌注和 Zuspan 静脉治疗方案，我国静脉 +肌注。合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，应慎用或减量用。用药期间可监测血清镁离子浓度。不推荐硫酸镁单独用于降压治疗提出硫酸镁使用的必备条件毒副作用2013 年 5 月 30 日 FDA 发布信息，通过药品不良事件报告系统确认了 18 例子宫内硫酸镁暴露相关新生儿骨骼疾病的报告，FDA 已要求在硫酸镁说明书中添加了妊娠期连续应用该药预防早产超过 7 天可引起胎儿低血钙和骨骼改变的警示内容FDA 已将硫酸镁注射液的妊娠用药等级由 A 级调整为 D 级（即药物对胎儿有明确的危害证据，但在某些情况下，用药对妊娠女性的益处大于危害） 。但
25、仍继续批准用于预防子痫前期及子痫发作。临床应用时需严格控制用药时间不可长期反复应用。引起孕妇潮红、出汗、口干等症状，快速静注可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别会出现眼球震颤，减慢注速上述症状可消失。合并肾功能不全，用药剂量大时可发生呼吸停止和心律失常、心脏传导阻滞甚至心跳骤停。连续使用硫酸镁有便秘可能，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，但停药后可好转。极少数患者使用中出现低钙血症。少数会出现肺水肿。对分娩方式、产后出血以及新生儿窒息的影响仍有不同的观点。有研究表明在子痫前期患者产程中肌内注射硫酸镁 5g，所测的宫腔内压接近治疗量时不影响子宫的频率和强度，但可降低宫腔静压，改善胎盘血流量。母体使用硫酸
26、镁治疗胎儿可能出现胎心缓慢、胎心变异减少，胎心加速的幅度可能会减少10 15 bpm。有研究显示，产前应用硫酸镁可能会增加早产儿发生动脉导管未闭（PDA）的风险，且硫酸镁累积量、早产儿血清镁水平越高，早产儿发生 PDA 的风险越大。镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，新生儿表现肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数可有呼吸抑制现象。降 压目标血压（根据有无终末器官损害）无 SP 控制在 130-155 mmHgDP 应控制在 80-105 mmHg有 SP 应控制在 130-139 mmHgDP 应控制在 80-89 mmHg终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可
27、期待至足月。（2）重度子痫前期：小于妊娠 26 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠 2628 周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠 2834 周，如病情不稳定，经积极治疗 2448 小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠 34 周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；孕 37 周后的重度子痫前期应终止妊娠。（3）子痫：控制 2 小时后可考虑终止妊娠。降 压指征：1. 收缩压160 mmHg 和（或）舒张压 110 mmHg 的高血压孕妇必须降压2. 收缩压140 mmHg 和（或）舒张压 90 mmHg 的高血压孕妇可以使用降压治疗；3. 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。降压过程力求缓慢平稳，避免过快！产后处理产后 6 周内重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁 2448 小时预防产后子痫。子痫前期患者产后 36 天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg 应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用 ACEI 和 ARB 类（卡托普利、依那普利除外）。注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。
