1、 *注：章节题目前有“”标志的为助理执业医师不要求的内容中西医结合妇科学第一单元 绪论细目：妇产科学发展概要（一）夏商周时期中医妇科学的萌芽时期：早在四五千年以前，远古殷周时代的甲骨文中就记载了有关生育疾患和预测分娩时间的卜辞。周易在易经爻辞中最早记载了不孕不育症。曲礼指出“男女同姓，其生不藩”，已认识到有血缘近亲结婚不利后代，并提倡“男三十而娶，女二十而嫁”。列女传记载了最早的“胎教”。（二）春秋战国时期史记扁鹊仓公列传记载：“扁鹊，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。”“带下医”即指妇科医生。马王堆帛书胎产书是我国目前已知的最早的以胎产命名的产科专著，本书比较详细地论述了胎儿在母体中的发育变化，
2、这在人体胚胎发育史上是最早的论述。战国时代成书的我国现存的第一部医学巨著皇帝内经的素问上古天真论中提出了女子从七岁到七七之年(49 岁)的生长、发育和生殖的规律，至今视为中医妇科理论基础。素问腹中论中出现了妇科历史上第一首治疗血枯经闭的“四乌贼骨一蔗茹丸”，至今仍常用之加味来止血、止带，也有用以治疗输卵管阻塞等病症，被认为是通涩兼用、补肾活血、通补奇经的祖方。春秋战国时期是中医妇科学的奠基时期。（三）秦汉时期：中医妇科学的雏形。秦代已有妇产科病案。据史记扁鹊仓公列传记载，太仓公谆于意首创诊籍有最早的妇产科病案。秦汉时期成书的难经，创立了左肾右命门学说。神农本草经是我国现存最早的药物学专著，在紫
3、石英条下首见“子宫”之名。汉代张仲景金匮要略已设有“妇人妊娠病脉证并治”、“妇人产后病脉证并治”、“妇人杂病脉证并治”三篇，是现存中医古籍中最早设妇科专篇的医著，开创了妇科辨证论治的先河。与仲景同时代的杰出医家华佗，在华佗传中记录了他诊治死胎、双胎的案例。汉代还出现了“女医”义妁(汉书义纵传)和淳于衍(汉书外戚传)，她们都是宫廷中的妇产科医生。（四）三国两晋南北朝时期 晋王叔和撰脉经 中的第九卷，首先提出“月经”之名以及临产“离经脉”。又提出了“居经”、“避年”、“激经”和“五崩”的证候。北齐徐之才著逐月养胎方，论述了胎儿逐月发育的情况以及孕妇各月饮食起居应注意的问题和针灸禁忌，成为中医人体胚
4、胎理论知识的主要内容。南齐褚氏遗书求嗣门有反对早婚早育的记载。（五）隋唐五代时期隋代诸病源候论是当时中医病因病理学巨著。本书从 3744 卷，共 8 卷专论损伤胞宫、冲任是妇科疾病主要的病机。唐太宗七年，昝zn殷著经效产宝，是我国现存理论和方药较完备的产科专著。著名的医药学家孙思邈就很重视妇产科，在其所著备急千金要方中，专设“妇人方”3 卷，列于卷首。（六）两宋时期宋代是世界医事制度上妇产科最早的独立分科的年代。杨子健的十产论，详细记载了各种异常胎位的助产方法；朱端章的卫生家宝产科备要收集了宋以前的产科论著，还明确记述产后“三冲”危急证，即冲心、冲胃、冲肺的证候和治疗方法。陈自明编著妇人大全良
5、方，全书分 9 门，共 260 余论，首先提出“妇人以血为基本”的学术观点，并继承发展了诸病源候论突出冲任损伤的病机，该书是妇产科史上的划时代著作。（七）辽夏金元时期金元时代，四大医家的独特见解和临床体验，从不同角度丰富了中医妇科学内容。刘完素在素问病机气宜保命集妇人胎产论中提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”率先提出妇人不同生理阶段应分别从肾肝脾论治，颇有指导临床价值。张子和的学术思想“贵流不贵滞”，以祛邪为主。李东垣倡导内伤学说，在兰室秘藏中指出：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”为后世医家提出“滋阴固气以止崩奠
6、定了理论根据。朱丹溪对妇产科的贡献较大，其在格致余论受胎论中指出：“阴阳交媾，胎孕乃成，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右。”第一次明确描述了子宫形态。对妊娠安胎提出“产前当清热养血”；“产前安胎，黄芩、白术为妙药也”。此说对后世影响颇大。（八）明代明代的妇科专著中，比较著名的有王肯堂的证治准绳女科、万全的万氏妇人科、张景岳的景岳全书妇人规、薛立斋的女科撮要等。在广嗣纪要择偶篇又指出“五不女”(螺、纹、鼓、角、脉)生殖器畸形不能婚配生育。（九）清代、民国时期清代、民国积累了丰富的临证经验，出版了较多妇科专著；出现了中西医汇通派；开创了中医教育的新局面。清代的妇科著作影响
7、较大的首推傅青主女科。其治疗妇产科病重视培补气血，养肝肾，健脾胃，调理奇经。临床注重辨证，理法严谨，创制的方剂如完带汤、易黄汤、清经散、两地汤、定经汤、固本止崩汤、安奠二天汤、养精种玉汤、开郁种玉汤、温胞饮、傅氏生化汤等实用有效，用药简易平和，形成了独自的风格。清代乾隆年问，吴谦等奉政府之命编成一部医学教科书医宗金鉴，全书共 90 卷，其中妇科心法要诀6 卷，是一本较好的医学入门书。此时出现了以唐容川、张锡纯等为代表的中西医汇通学派。代表作有张锡纯的医学衷中参西录、张山雷的沈氏女科辑要笺正。【习题】1、金匮要略 ?产后病脉证并治篇 中新产三病，是指 ( )A.腹痛、汗出、低热B.痉、郁冒、大便
8、难C.腹痛、呕逆、下利D.血晕、小便不通、发热E.大便难、盗汗、自汗【正确答案】：B 2、我国现存的第一部妇产科专著是( )A. 妇人良方大全B. 傅青主女科C.女科准绳D.经效产宝B. 济阴纲目【正确答案】：D3、妇人良方大全 作者是 ( )A.明代王肯堂B.宋代陈自明C.元代朱丹溪D.明代万全E.宋代杨子建【正确答案】：B4、朱丹溪提出安胎之妙药是( )A.黄连、白术B.黄芩、党参C.菟丝子、桑寄生D.黄芩、白术E.菟丝子、黄芩【正确答案】：D5、在古医籍中，最早提倡节欲、晚婚的是( )A. 广嗣纪要B. 诸病源候论C.褚氏遗书D.逐月养胎法E. 十产论 【正确答案】：C第二单元 女性生殖
9、系统解剖细目一：骨盆骨盆是胎儿娩出时的必经通道。一、骨盆的组成包括骨盆的骨骼（骶骨、尾骨及左右两块髋骨）、骨盆的关节（耻骨联合、骶髂关节及骶尾关节）、骨盆的韧带（骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带和骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带）三部分。二、骨盆的分界以髂耻线为界，将骨盆分为假骨盆（又称大骨盆）和真骨盆（又称小骨盆、骨产道）。三、骨盆的类型包括女型、男型、类人猿型、扁平型四类。细目二：内、外生殖器一、外生殖器的范围和组成1.范围 女性外生殖器是指生殖器的外露部分，又称外阴。为两股内侧从耻骨联合至会阴之间的区域。2.组成 包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女
10、膜）。二、内生殖器及其功能（一）阴道阴道位于真骨盆下部的中央，呈上宽下窄的管道，是性交的器官、月经血排出及胎儿娩出的管道。前壁长约 79cm，与膀胱和尿道相邻，后壁长约 1012cm，与直肠贴近。阴道由黏膜、肌层和纤维层构成。阴道黏膜为复层鳞状上皮覆盖，无腺体，受性激素的影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，受创伤后易出血或形成血肿。【习题】（100101 题共用备选答案）A. 高柱状腺上皮B. 有纤毛的高柱状上皮C. 复层鳞状上皮D. 生发上皮E.鳞状上皮化生100. 阴道粘膜是：正确答案C101.子宫颈粘膜是：正确答案A（二）子宫子宫位于骨盆腔中央，前方为膀胱，后方为直肠，呈倒置的梨形，为空
11、腔器官，前面扁平，后面稍突出。子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈。子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为 1：2，成人为 2：1。子宫体壁分为三层，外层为浆膜层，即脏腹膜，中间层最厚，为肌层，最内为黏膜层，亦称子宫内膜。子宫颈主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜上皮细胞为高柱状，内有许多腺体，能分泌碱性黏液，形成宫颈管内的黏液栓，将其与外界隔开。宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。子宫共有 4 对韧带以维持其正常位置。圆韧带起于子宫两侧
12、角的前面，输卵管近端的下方，向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟终止于大阴唇前端，使子宫底保持前倾位置。阔韧带为一对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧延伸至骨盆壁，将骨盆分为前后两部，前部有膀胱，后部有直肠。阔韧带分前后两叶，上缘游离，内 23 包围输卵管（伞端无腹膜遮盖），外 13 部由伞端下方向外侧延伸达骨盆壁，称骨盆漏斗韧带或卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。在输卵管以下，卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，称卵巢韧带或卵巢固有韧带。在子宫外两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组
13、织，称为子宫旁组织，子宫动静脉及输尿管均从阔韧带的基底部穿过。主韧带位于阔韧带下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称宫颈横韧带，起固定宫颈位置的作用，能保持子宫不致向下脱垂。宫骶韧带从子宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第 2、3 骶椎前面的筋膜。由结缔组织和平滑肌组成，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向上向后牵引，间接地保持子宫于前倾位置。【习题】例题：1.宫骶韧带起始于A.子宫体下部后侧方B.宫颈后面的侧方C.宫颈前面的侧方D.宫颈后面的上侧方E.宫颈的侧上方正确答案D2.关于子宫的解剖，下列哪项是错误的A.子宫位于骨盆中央，呈倒置梨形B.子宫重量约
14、50gC.子宫的容积约 56mlD.宫体与宫颈比例为 21E.子宫峡部内膜与宫颈内膜相同正确答案E（三）输卵管输卵管为卵子与精于结合的场所及运送受精卵的管道。1.形态 为自两侧子宫角向外伸展的管道，长 814cm。内侧与宫角相连，外端游离，根据输卵管的形态不同，分为 4 部分：间质部：长约 1cm。峡部：紧接为间质部外侧，管腔较窄，长约 23cm。壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大，长 58cm。伞部：输卵管的最外端，游离，开口于腹腔，管口为多须状组织。多为 11.5cm，有“拾卵”作用。2.组织结构 输卵管壁由浆膜、肌层和黏膜三层组成。（四）卵巢卵巢是产生与排出卵子，并分泌甾体性激素的性器官。1
15、.形态 呈扁椭圆形，位于输卵管的后下方。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始后，表面逐渐凹凸不平。生殖年龄妇女卵巢约 4cm3cm1cm，重 56g，绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬。2.组织结构卵巢表面无腹膜覆盖。卵巢表层为单层立方上皮即生发上皮，其下为纤维组织，称卵巢白膜，白膜下的卵巢组织分皮质和髓质两部分。外层为皮质，其中含有数以万计的始基卵泡和发育程度不同的囊状卵泡。髓质在卵巢的中心部，无卵泡，与卵巢门相连，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经。三、中医对女性生殖器的认识外阴，中医古籍称之为阴户，又名四边；阴道，称之为子肠、产道、地道；子宫，称之为女子胞，又称胞官、胞脏、子脏、子处、子宫、血室；
16、子宫颈外口，称为子门、子户；处女膜，称为玉门、龙门、胞门。名称毛际 阴户 阴道 胞宫 子门别 四边、廷孔 子肠 女子胞、子宫、子 名 处、血脏、血室、子脏西医阴阜 外阴、阴道口及处女膜 阴道子宫及输卵管、卵巢 子宫颈口功能 防御外邪入侵的第一道门户，排月经、泌带下、排恶露之出口，合阴阳之入口，又是娩出胎儿、胎盘之产门。排出月经、分泌带下的通道，阴阳交合的器官，娩出胎儿的路径。主行月经、分泌带液、种子育胎、发动分娩、排泻恶露。防御外邪入侵的第二道关口，排月经、泌带液、娩出胎儿的通道。其他 龙门：未产玉门：未婚胞门：已产 细目三：邻近器官及血管、淋巴、神经的关系一、生殖器与邻近器官邻近器官有尿道、
17、膀胱、输尿管、直肠、阑尾。二、生殖器与血管、淋巴、神经的关系1.血管维持生殖器官的血液供应主要来自于卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉，静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且相互吻合，故盆腔静脉感染易于蔓延。2.淋巴 主要分为盆腔淋巴（髂淋巴组、腰淋巴组、骶前淋巴组）与外生殖淋巴（腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结）两组。3.神经 支配外阴部的神经主要为阴部神经，来自骶丛分支和自主神经；支配内生殖器的神经主要是交感神经和副交感神经。细目四：骨盆底骨盆底是封闭骨盆出口的软组织，由多层肌肉和筋膜所组成。中间有尿道、阴道及直肠穿过。骨盆底组织承托并保持盆腔脏器位于正常位置。骨盆底
18、前方为耻骨联合下缘，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两部：前部为尿生殖三角，又称尿生殖区，有尿道和阴道通过；后部为肛门三角，又称肛区，有肛管通过。骨盆底组织由外层、中层、内层组织构成。1.外层 会阴浅筋膜及其深部的三对肌肉与一括约肌（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌）组成。2.中层 即泌尿生殖膈。由上下两层坚韧的筋膜及一薄层肌肉组成，覆盖于骨盆出口平面的前三角形平面上，故亦称三角韧带。其上有尿道及阴道从中穿过。两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节到中心腱的会阴深横肌和尿道周围的尿道括约肌。3.内层 即盆膈。为骨盆底最里面且最坚
19、韧的组织，由肛提肌及其上下筋膜所组成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。第三单元 女性生殖系统生理细目一：妇女一生各时期的生理特点一、妇女一生各时期的年龄划分及生理特点1.胎儿期 受精卵是由父、母系来源的 23 对（46 条）染色体组成的新个体。其中 1 对性染色体决定着胎儿的性别。胚胎 6 周后原始性腺分化开始，至胚胎 810 周性腺组织才出现卵巢的结构。2.新生儿期出生后 4 周内为新生儿期。女性胎儿由于受到胎盘及母体卵巢性腺产生的女性激素影响，其外阴较丰满，子宫、卵巢有一定程度的发育，乳房隆起或少许泌乳。出生后离开母体环境，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血。上述均属生理现象。3.儿
20、童期从出生 4 周到 12 岁左右称儿童期。此期女孩体格快速成长、发育，但生殖器发育缓慢。儿童早期（8 岁以前）下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态，生殖器官为幼稚型。此时子宫、输卵管及卵巢位于腹腔内，子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的 23。约自8 岁起，下丘脑促性腺激素释放激素抑制状态解除，但仍达不到成熟阶段。皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积，乳房亦开始发育，出现女性特征。4.青春期为 10-19 岁，这一时期是身体成长发育非常重要的过程，是儿童到成人的转变期。是月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的阶段。初潮是青春期开始的一个重要标志。其生理特点主要表现为：青春期身体迅速发育；内、外生殖器
21、从幼稚型变为成人型；第二性征出现；月经来潮。5.性成熟期 亦称生育期，是卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期。自 18 岁左右开始，历时约 30 年。6.绝经过渡期 是指卵巢功能开始衰退至最后一次月经的时期。可始于 40 岁，约 80%在4454 岁之间。由于围绝经期雌激素水平波动或降低，可出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、出汗、情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠等，称为围绝经期综合征。7.绝经后期 绝经后的生命阶段，生殖器官进一步萎缩老化。骨代谢异常引起骨质疏松，容易发生骨折。二、中医学对妇女生长壮老认识的相关理论素问上古天真论说“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，
22、太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，则地道不通，故形坏而无子也。”这是以七岁为律，按女性各年龄阶段生理特征分期的最早记载，并指出了肾气的盛与衰、天癸的至与竭，主宰着女子的生长、发育、生殖与衰老的过程。细目二：月经及月经期临床表现月经及月经的临床表现1.月经的定义 是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的建立是生殖系统功能成熟的主要标志。月经第 1 次来潮称月经初潮。2.月经血的特征 经血为暗红色，其成分除血液外
23、，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞，且呈不凝状态。3.正常月经的临床表现 正常月经具有周期性。间隔为 2135 日，平均 28 目，每次月经持续天数称经期，平均 35 日；出血的第 1 日为月经周期的开始，两次月经第 1 天的间隔时间为一个月经周期。经量为一次月经的总失血量。正常为 3050ml，若超过 80ml 为月经过多。经期由于前列腺素的作用，有些妇女下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。细目三：卵巢功能及周期性变化一、卵巢的功能卵巢具有两大功能，即产生卵子并排卵和分泌女性激素。二、卵巢的周期性变化卵巢周
24、期：从青春期开始到绝经期，卵巢的形态和功能发生周期性改变为卵巢周期。卵巢的周期性变化是从卵泡的发育至成熟、排卵及黄体形成至退化后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的一个周期。三、卵巢激素及其生理作用卵巢主要产生雌激素、孕激素及少量雄激素。1.雌激素的生理作用总结雌激素的生理作用子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。子宫内膜：使腺体及间质增生、修复。宫颈松弛，扩张，宫颈黏液分泌增加，易拉成丝状。输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，加强输卵管肌节律性收缩的振幅。阴道上皮：促使阴道上皮细胞增生、角化、黏膜变厚，并能增
25、加细胞内糖元储存量，使阴道维持酸性环境。卵巢：协同 FSH 促进卵泡发育。外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。下丘脑和垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。代谢作用：促进水钠潴留，促进肝高密度脂蛋白合成，抑制低高密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。2.孕激素的生理作用总结孕激素的生理作用通常是在雌激素作用的基础上发挥效应的。子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。子宫内膜：使增生期内膜转为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备。宫颈
26、：使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变稠。输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。乳房：促使乳腺腺泡发育。下丘脑、垂体：在月经中期具有增强雌激素对垂体 LH 排卵峰释放的正反馈作用。在黄体期对下丘脑和垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，使基础体温在排卵后升高 0.3-0.5。代谢：促进水钠排泄。【习题】例题：孕激素的生理功能是A.促进骨中钙的沉积B.促进女性第二性征发育C.使阴道上皮细胞增生、角化D.对防止高血压及冠状动脉硬化有一定的作用E.通过中枢神经系统使排卵后体温升高 0.30.5正确答案E3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用 孕激
27、素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增生及修复，孕激素则限制子宫内膜增生，并使增生的子宫内膜转化为分泌期。其他拮抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等方面。4.雄激素的生理作用 从青春期开始，雄激素分泌便增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长。但雄激素过多容易对雌激素产生拮抗。长期使用雄激素，可出现男性体态变化。此外，雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞的增生。雄激素还可以增加基础代谢率。【习题】
28、（105106 题共用备选答案）A.雌激素B.雄激素C.孕激素D.类固醇激素E.促性腺激素105.能促进女性生殖器官发育和影响女性第二性征的是：正确答案A106.主要作用是协同雌激素促进女性第二性征发育，促进女性生殖周期变化的是：正确答案C细目四：子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化一、子宫内膜的周期性变化子宫内膜分为基底层和功能层。其组织形态的周期性改变可分为 3 期：增生期：月经周期的第 514 日，相当于卵泡发育成熟阶段；分泌期：黄体形成后，在孕激素的作用下，子宫内膜呈分泌反应；月经期：月经周期第 14 日。由于雌、孕激素水平下降，子宫内膜中前列腺素的合成活化。内膜功能层的螺旋小动脉持续
29、痉挛，组织变性、坏死，与血液相混而排出，形成月经血。子宫内膜的生物化学变化：排卵前由于雌激素的作用子宫内膜间质细胞产生酸性黏多糖（AMPS）；排卵后孕激素抑制 AMPS 的生成和聚合，并促使其降解，有利于孕卵的着床及发育；月经来潮前，子宫内膜组织缺血、坏死、释放前列腺素 PG 。和内皮素-1 等血管收缩因子，使子宫血管和肌层节律性收缩，进而导致内膜功能层迅速缺血坏死、崩解脱落。二、生殖器其他部位的周期性变化1.阴道黏膜 月经周期中阴道黏膜上皮呈周期性变化，以阴道上段最为明显。排卵前，阴道上皮在雌激素的作用下，底层细胞增生，逐渐演变为中层与表层细胞，使阴道上皮增厚，表层细胞出现角化，在排卵期的程
30、度最为明显。排卵后在孕激素的作用下，表层细胞脱落。因此，临床上常借助阴道脱落细胞的变化，以了解体内雌激素水平和有无排卵。2.宫颈黏液 宫颈黏膜腺细胞分泌的黏液受卵巢性激素影响也有明显的周期性变化。月经净后体内雌激素水平降低，宫颈管分泌的黏液量很少。随着雌激素水平提高，至排卵期黏液分泌量增加，黏液稀薄、透明，拉丝度可达 10cm 以上。排卵后受孕激素影响，黏液分泌量逐渐减少，质地变黏稠而混浊，拉丝度差，易断裂。3.输卵管 输卵管的形态和功能在雌、孕激素的作用下同样发生周期性变化。细目五：月经周期的调节一、下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）GnRH 直接通过垂体门脉系统输送到腺垂体，调节垂体促性
31、腺激素的合成和分泌。GnRH 分泌呈脉冲式。而 GnRH 的分泌又受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节，包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节。反馈调节包括长反馈、短反馈和超短反馈。二、腺垂体生殖激素腺垂体（垂体前叶）分泌的直接与生殖调节有关的激素有促性腺激素（FSH、LH）和催乳素（PRL），卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）对 GnRH 的脉冲式刺激起反应，亦呈脉冲式分泌，直接控制卵巢的周期性变化；催乳素的产生主要受下丘脑分泌的催乳素抑制因子的抑制性控制。催乳素具有促进乳汁合成功能。三、卵巢激素的反馈作用卵巢性激素对下丘脑 GnRH 和垂体促性腺激素的合成和分泌具有反馈作用
32、。小剂量雌激素对下丘脑产生负反馈；而大剂量雌激素既可产生正反馈又可产生负反馈作用。四、月经周期的调节机制1.卵泡期 在前次月经周期的卵巢黄体萎缩后；雌、孕激素水平降至最低，对下丘脑及垂体的抑制解除，下丘脑又开始分泌 GnRH，使垂体 FSH 分泌增加，促使卵泡逐渐发育，在少量LH 的协同作用下，卵泡分泌雌激素。在雌激素的作用下，子宫内膜发生增生期变化，随着雌激素逐渐增加，对下丘脑的负反馈作用增强，抑制下丘脑 GnRH 的分泌，使垂体 FSH 分泌减少。随着优势卵泡逐渐发育成熟，雌激素出现高峰，对下丘脑产生正反馈作用，促使垂体释放大量 LH，出现高峰，FSH 同时亦形成一个较低的峰，大量的 LH
33、 与一定量 FSH 协同作用，使成熟卵泡排卵。2.黄体期 排卵后，循环中 LH 和 FSH 均急速下降，在少量 LH 及 FSH 作用下，黄体形成并逐渐发育成熟。黄体主要分泌孕激素、雌激素，由于大量孕激素和雌激素共同的负反馈作用，垂体分泌的 LH 及 FSH 相应减少，黄体开始萎缩，孕激素和雌激素的分泌也减少。子宫内膜失去性激素支持，发生坏死、脱落从而月经来潮。孕激素、雌激素和抑制素 A 的减少解除了对下丘脑、垂体的负反馈抑制，FSH、LH 分泌增加，卵泡开始发育，下一个月经周期又重新开始，如此周而复始。【习题】54.关于内分泌的叙述，下列哪项是正确的A.有月经来潮就意味着有排卵B.卵巢只分泌
34、雌激素、孕激素C.排卵前 8 小时雌激素出现峰式分泌D.绝经后卵巢功能衰退，体内无雌激素E.排卵前黄体生成素（LH）和促卵泡成熟素（FSH）分泌达高峰正确答案E细目六：中医对女性生殖生理的认识一、中医有关月经的概念和认识月经是指有规律的、周期性的胞宫出血。又称月水、月信。另外，王叔和的脉经首次提出了几种特殊的月经现象：在身体无病的前提下，月经两月一潮的称“并月”；三月一潮的称“居经”或“季经”；一年一潮的称“避年”；终生不潮而能受孕的称“暗经”；受孕之初，按月行经而无损于胎儿的，称为“激经”、“盛胎”、“垢胎”。二、中医有关月经产生及调节相关脏腑、经络、气血理论月经是脏腑、天癸、经络、气血协同
35、作用于胞宫而产生的生理现象。其中尤其是肾气、天癸、冲任二脉与月经有着直接的关系。1.脏腑 月经的主要成分是血，而脏腑是气血生化之源。在月经的产生与调节的机理中，与肾、肝、脾的关系尤为密切。（1）肾 经络上的联系：“胞络者，系于肾”，说明肾与胞宫之间通过经络有直接联系。此外，肾脉又可通冲、任、督三脉与胞宫相联系。功能上：肾为先天之本，元气之根，主藏精，主生长、发育与生殖。肾所藏的精气既包括先天之精，又包括后天之精，为生殖发育之源。精能生血，血能化精，精血同源相互资生，为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。胞宫具排泄月经、孕育胎儿的功能，与肾主生殖的功能相一致。【习题】29.胞宫与下列那一脏腑有经脉的直
36、接连属关系A.肾B.肝C.脾D.肺E.膀胱正确答案A（2）肝 经络上的联系：肝脉通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。功能上：肝具有藏血和调节血量的功能，而胞宫的行经和胎孕的功能以血为用。肝主疏泄，具协助排泄月经，促进受孕的功能。因此，肝对胞宫的生理功能有重要的调节作用。（3）脾 经络上的联系：脾脉通过冲、任二脉与胞宫相联系。功能上：脾主运化，为气血生化之源，为后天之本，为胞宫的行经、胎孕提供物质基础；又天癸虽然来源于先天，必须受后天水谷精微的滋养，到一定时期才能成熟，使胞宫具经、孕、产、育的生理功能。同时脾主升清，不但对血液有收摄、控制的作用，而且直接对胞宫具有提摄的作用。（4）心 经络上的联系：
37、“胞宫者属心而络于胞中”，说明心不但与胞宫有直接的经络联系，而且还通过督脉与胞宫相联系。功能上；心主血，其充在血脉，若心血旺盛，心气下通，血脉流畅，入于胞宫，则胞宫具行经、胎孕之功能；又心主神明，女性的精神、意识和思维活动对月经及胎孕的生理功能起着协调作用。（5）肺 经络上的联系：肺与任、督脉是相通的，并借任、督二脉与胞宫相联系。功能上：肺主一身之气，居上焦，朝百脉而输布精微，体内精、血、津液皆赖肺气运行。下达胞宫而成为胞宫经、孕、产、育的物质基础。2.天癸 天癸，是影响人体生长、发育和生殖的一种阴精。天癸来源于先天肾气，并藏之于肾，但要在肾气旺盛的前提下，且受后天水谷精微的滋养、支持，到一定
38、阶段才能蓄积而生。天癸通达于冲任二脉，是维系胞宫行经、胎孕正常的重要物质基础。肾气的“盛”与“衰”，影响天癸的“至”与“竭”，调节着冲脉、任脉的蓄溢，协调胞宫的生理功能，对女性的一生起着重要的作用。3.气血 气血是人体一切生命活动的物质基础，经、孕、产、乳均以血为本，以气为用。气血由脏腑化生，通过冲、任、督、带、胞脉、胞络运达胞宫，为胞宫的行经、胎孕、产育及化生乳汁提供物质基础，使胞宫具有特殊的生理功能。气为血之帅，血为气之母，血和气相互资生，互相依赖，气血调和，则经候、胎孕如常。4.冲、任、督、带脉 冲、任、督、带具特殊的循行与功能，其与胞宫的生理功能有关，因此在妇女的生理中具有特殊的地位。
39、冲脉：“冲脉隶于阳明”，又胃为水谷之海，为多气多血之腑，则冲脉受后天水谷精微的滋养。冲脉“渗三阳”、“渗三阴”，为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲，故而被称作“十二经之海”、“血海”。因此，冲脉之精血充盛，胞宫具有行经、胎孕的生理功能。任脉：“起于胞中”，主一身之阴经，为“阴脉之海”，总司一身之精、血、津、液等阴精。“妊主胞胎”。因此只有任脉之气通，才能促使胞宫行经与胎孕等生理功能。督脉：“任脉、冲脉、督脉者，一源而三歧也亦犹任脉、冲脉起于胞中也”，督脉与诸阳经交会，故有“阳脉之海”之称。带脉：带脉始于季肋，横行于腰部，如束带状，总束诸经，使经脉气血循行保持常度；约束冲、任、督脉维系胞
40、宫生理活动。【习题】23.关于“天癸”的说法哪些是不正确的A.天癸禀受于父母先天之气B.在肾气盛的前提下产生C.是妇女特有的物质D.在特定年龄阶段蓄积而生E.是促进生长发育和生殖的阴精正确答案C第四单元 妊娠生理细目一：受精与受精卵发育、输送及着床一、受精与受精卵发育、输送及着床的相关概念成熟精子和卵子相结合的过程称为受精。受精后的卵子称为孕卵或受精卵。受精卵的分裂称卵裂。约在受精后第 3 日，分裂成由 16 个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚或早期囊胚。与此同时，借助输卵管的蠕动和纤毛摆动，逐渐向子宫腔方向移动。约在受精后第 4 日，早期囊胚进入宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。约在受
41、精后第 67 日，晚期囊胚之透明带消失以后侵入子宫内膜的过程称受精卵着床，约在受精后第 1112 日完成。二、受精与受精卵发育、输送及着床的机理当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称为顶体反应。通过酶的作用，使精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与卵子融合。当精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程。而着床需经过定位、黏着和穿透 3 个阶段。必须具备的条件有：透明带消失；囊胚细胞滋养层细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合及孕妇体内有足够数量的孕酮。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，此时的子宫内膜称蜕膜。蜕膜又分为底蜕膜、包脱膜和真蜕膜。细目二
42、：胎儿附属物的形成和功能一、胎儿附属物的功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。1.胎盘 由胎儿与母体组织共同构成。胎盘的功能极其复杂，对保证胎儿的正常发育起着极为重要的作用。胎盘内进行物质交换的部位主要是血管合体膜。在胎盘内进行物质交换及转运的方式有：简单扩散：又称被动扩散。易化扩散。主动运输。其他：较大物质可通过血管合体膜裂隙，或通过细胞膜内陷吞食，继之膜融合，形成小泡向细胞内移动等方式转运，如大分子蛋白、免疫球蛋白等。其功能有气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、防御功能、合成功能（主要合成各种激素和酶）。激素有蛋白激素、甾体激素。蛋白激素有绒毛膜促性腺激素、胎
43、盘生乳素、妊娠特异性 1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等，甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。2.胎膜 是由绒毛膜和羊膜组成。胎膜含有的多种酶活性和甾体激素代谢有关。此外，胎膜在分娩发动上有一定作用。3.脐带 是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构。脐带是胎儿和母体之间进行物质交换的重要通道和唯一桥梁。4.羊水 是充满在羊膜腔内的液体，胚胎在羊水中生长发育。羊水的功能有二：一是保护胎儿，二是保护母体。二、胎儿附属物的形成结构特点1.胎盘 由羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜组成。羊膜是附着于绒毛膜板表面的半透明薄膜，构成胎盘的胎儿部分，为胎盘的最内层。叶状绒毛膜是胎盘的主要部分，
44、也是构成胎盘的胎儿部分。底蜕膜是构成胎盘的母体部分，占足月胎盘的很小部分。2.胎膜 由绒毛膜和羊膜组成。胎膜的外层是绒毛膜，胎膜的内层为羊膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接。3.脐带 是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构。脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面，胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中。妊娠足月胎儿的脐带长约30100cm，平均约 55cm，直径约 0.82.0cm，表面被羊膜覆盖，呈灰白色。4.羊水（1）羊水来源 孕早期，羊水主要来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。孕中期，主要来源于胎儿尿液。（2）羊水的吸收 大约 50%由胎膜完成；胎儿吞咽羊水；胎儿角化前皮肤也有吸收羊水
45、的功能；此外，胎肺也可吸收羊水，但量很少。（3）母体、胎儿、羊水间的液体平衡 母儿间的液体交换主要通过胎盘进行；母体与羊水的交换主要通过胎膜；羊水与胎儿的交换，主要通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道及角化前皮肤等。（4）羊水量、性状及成分羊水量：不同妊娠期羊水量差异很大。羊水的性状及成分：也随妊娠时间不同而异。细目三：妊娠期母体的变化1.生殖系统的变化（1）子宫 妊娠期间子宫体逐渐增大变软。子宫重量由非孕时的 50g 增至足月妊娠时的1000g 左右。子宫大小由非孕时的 7cm5cm3cm 增大至妊娠足月时的 35cm25cm22cm。子宫腔容量由非孕时的 5ml，增至妊娠足月时约 5000ml；
46、子宫峡部妊娠后变软，孕 12 周以后，逐渐伸展、拉长、变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段。临产后可伸展到710cm 长，成为产道的一部分；子宫颈妊娠早期肥大、变软，外观呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大、宫颈黏液分泌量增多，形成黏稠的黏液栓堵塞于宫颈管，防止病原体入侵宫腔。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。总结：宫体 非孕时 妊娠足月时重量 50g 1000g容量 5ml 5000ml大小 753cm 352522cm峡部长度 1cm 710cm（2）卵巢 妊娠期略增大。妊娠期间卵巢停止排卵。（3）输卵管 妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜上皮细胞变扁平，黏膜层中有时可出现蜕膜细胞。（
47、4）阴道 妊娠期黏膜变软并呈紫蓝色，皱襞增多，有利于分娩；阴道 pH 值降低，有利于防止感染。（5）外阴 妊娠期外阴部充血，大小阴唇色素沉着，小阴唇皮脂腺分泌增多。2.乳房的变化 妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇常感乳房发胀或刺痛。乳头变大并有色素沉着呈黑褐色，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称为蒙氏结节。妊娠晚期挤压乳头时，可有少许淡黄色稀薄液体流出，称为初乳。3.血液循环系统的变化（1）血液血容量：妊娠中期增加最快，至孕 3234 周达高峰，约增加 30%45%，平均增加约1450ml。由于血浆增加多于红细胞增加，其中血浆约增加 1000ml，红细胞约增加 45
48、0ml，血液呈稀释状态。血液成分：红细胞计数及血红蛋白均下降；白细胞升高，主要为中性粒细胞增加；凝血因子均有增加；血浆蛋白降低。（2）心血管的变化心脏：妊娠后期心脏向左、向上、向前移位，心尖搏动向左移位约 1.Ocm，心浊音界稍扩大。多数孕妇在心尖区可听到柔和吹风样收缩期杂音。心率每分钟增加约 1015 次。心电图因心脏左移出现电轴左偏。心排出量：可比非孕时增加 30%。血压：妊娠早期及中期血压偏低，晚期轻度升高。静脉压：妊娠期间上肢静脉压无改变，下肢静脉压于孕晚期升商。孕妇也因此容易发生下肢及外阴静脉曲张和痔疮。4.泌尿系统的变化 妊娠期间肾脏略有增大，长度可增加 12cm；妊娠中期肾盂及输
49、尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，且以右侧多见。由于肾小球滤过率增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约有 15%的孕妇餐后可出现糖尿。5.消化系统的变化 约有一半以上的孕妇在孕 610 周之间，可有不同程度的恶心或呕吐，尤其晨间空腹时更加明显，或伴有食欲不振、偏食以及喜食酸味食物等，称为早孕反应。此外，由于受雌激素的影响，易有牙龈出血，或牙齿容易松动和出现龋齿。还有不少孕妇有上腹部饱胀感、便秘，引起痔疮或使原有痔疮加重。6.呼吸系统的变化 妊娠期以胸式呼吸为主；妊娠期由于激素的影响，上呼吸道黏膜、增厚、充血、水肿，使局部抵抗力下降，容易发生感染。7.内分泌系统的变化（1）垂体 垂体前叶在妊娠期间增大 12 倍。嗜酸细胞增多、肥大，形成“妊娠细胞”。（2）肾上腺皮质 妊娠期血清皮质醇浓度明显
