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软组织挫伤.doc
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1、楚雄市西舍路在乡卫生院住院病历姓名:王 出生地:楚雄市西舍路乡性别:男 籍 贯:楚雄市西舍路乡年龄:32 岁 工 作 单 位:无民族:汉族 常 住 地 址:西舍路岔河 婚况:已婚 入 院 时 间:2012 年 5 月 11 日 14 时 30 分职业:农民 病史采集时间:2012 年 5 月 11 日 14 时 30 分病史陈述:患者本人 住院号: 主 诉 : 因 车 祸 致 下 腰 部 , 右 大 腿 疼 痛 2 小 时 于 0000-00-00 02: 50 入 院 。现病史:缘于入院前 2 小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶
2、心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行 X 线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常 ”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。体格检查神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰 5 骶椎正中见一约 58皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约 57皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。诊 断 分 析 :1 明 确 外 伤 史 致 腰 部 、 右 大 腿 疼 痛 ;2 查 体 : 腰椎生理弯曲存在,腰 5 骶椎正中见一约 58皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约 57皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。3 X 线 检 查 指 示 :腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。初 步 诊 断 :腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊 疗 计 划 :1 入 院 后 予 完 善 各 项 常 规 检 查 ;2 向 上 级 医 生 报 告 病 情 , 指 导 下 一 步 治 疗 计 划 。医 师 : 李 勇 金
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