学 生 婚 育 证 明姓 名 性 别 出生年月 文化程度婚姻状况（用“”表示） 结婚时间 年级专业或工作单位学 生未婚、初婚、再婚、离异、丧偶配 偶 初 婚再 婚办独生子女父母光荣证时间： 证件号码：第一个 子女发证单位：第二个子女第三个子女姓名 性别出生年月节育措施（用“”表示）男 扎 女扎 上环 安全套 口服药 外用药膜 皮 埋 安全期 其它节育时间未节育原因（用 “表示）哺 乳 怀 孕其他原因（请具体说明）：备 注（是再婚的，请注明子女归属情况）本人声明上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切后果。本人签名：年 月 日所在院 系导师（辅导员）签名：公 章分管副书记签名：年 月 日
