中山大学本科生出国(境)申报表(2013版).doc

1、中山大学本科生出国（境）申报表（2013 版）送办人： 联系电话：姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 身份证号码：出生地点： 省 市(县) 户籍所在地： 省 市 健康状况：所在院系： 专业：学号： E-mail：家庭地址： 邮编：联系电话：(办) (家) （手机）出访国家（地区） 出境日期 入境日期 出访天数 国/境外本土邀请人姓名、职务、单位123.出访路线（含国家地区城市。需经香港，请注明）：出访性质： 学术会议 合作研究 访问考察 实习培训 参加竞赛 其他（ ）（如篇幅不够，可另纸书写。 ）会议名称（中/英）： 会议主办单位名称：论文名称（中/英）：出访任务说明学术会议本人为第

2、作者，本论文我校共有 人出席会议，属于 特邀大会发言 分组发言 论文张贴本人是否担任会议组织工作：是， 否。在外费用来源： 往返旅费来源：经费名称： 经费号： 经费负责人签名： 日期：出访费用 经费主管部门意见（如：财务处*、985 办、教务处、研究生院等）签字（盖章）： 日期： （*备注：纵向科研经费由财务处科研经费管理科审核，南校区中山楼 205）申请人承诺：本人本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题及无知识产权保护问题。本人已阅读了中山大学出国（境）的有关规定，同意按规定内容执行。 本人本次出访的邀请单位及邀请信内容属实。本人申请自行办理因私护照签证/因私往来港澳通行证签注 本人持有效的多次往返签证或签注 本人申请自行购买境外意外伤害保险（须附保单复印件，保险额不低于人民币 95 万元）本人申请购买学校选定公司（美亚保险）的境外意外伤害保险 签名： 日期： 所在单位行政领导意见： 此次出访邀请单位及邀请信内容已经审核，同意派出。签字： （盖章） 日期：所在单位党委/党总支政审意见： 签字： （盖章）日期：学生处意见：签字： （盖章）日期：国际合作与交流处/港澳台事务办公室意见：签字： （盖章）日期：