1、 病历讨论临床药师规范化培训消化科专业 杨宝病历摘要消化科，男、63 岁，住院号：5322580 、因“反复腹胀 7 年、间断行为异常 4 年，再发 1天” 。于 2011 年 4 月 29 日入院。主 诉：反复腹胀 7 年、间断行为异常 4 年，再发 1 天现 病 史：患者诉 7 年前无明显诱因出现腹胀，乏力，并到消化科确诊为“肝硬化肝功能失代偿期、肝腹水”病情好转出院。4 年前因感冒，饮食不规律，进食高脂食物后间断出现昏迷、意识模糊、恶心、呕吐并多次在消化科住院诊断为“肝硬化肝功能失代偿并门脉高压、肝性脑病” 1 天前因进食后出现意识障碍，呼之不应，在门诊予“门冬氨酸鸟氨酸，泮托拉唑，果糖
2、”治疗，病程中呕吐 2 次，为咖啡样物，约 500 ml，后以“1 意识障碍原因待查（肝昏迷？）2. 呕血待查（肝硬化出血？）收住。病程中无发热、呕吐，晕厥、抽搐等症状，自发病以来，饮食、睡眠欠佳，体重无变化， ，大小便正常。既 往 史：高血压病史 15 年、最高达 200/100mmHg，服用降压药 3 年后停药，血压波动，未特殊处理。否认糖尿病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。有输血史，预防接种史不详。过敏史：否认药物、食物过敏史不良嗜好：，饮酒 30 余年，每日 0.5 公两，现已戒，其余无特殊。体格检查：T 36.2、 P 72 次/分、 R 20 次/分 、 BP 154/79mm
3、Hg 反应迟钝，定向力可，计算力差，肝病面容，轻度贫血貌，查体不配合。未见蜘蛛痣，肝掌。浅表淋巴结未及肿大，双上肢轻微震颤，双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。HR 72 次/分，律齐，腹平坦，腹壁静脉曲张，肝颈静脉征（+） ，剑下、右下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿。辅助检查：血生化示：CHE1918U/L、ALB198 g/L、GLOB52 g/L /L AMON129ug/dL血常规示：N%80.9% 、Hb64 g/L2011-4-28 门诊资料颅脑 CT 示：1.双侧基底节区对称性高密度影，多考虑为苍白球钙化 2.老年性脑改变2011-凝血试验：.秒（.-）（）20
4、11-胸片示：双肺纹理增多，左肺下野浅淡斑片状阴影，多考虑炎变。HP 抗体分型检测：型 HP 感染2011- 血气分析：酸碱度 7.5 （7.35-7.45） 、氧分压（80-100mmHg） 、二氧化碳分压（35-45mmHg） 、呼吸商（0.75-0.9）入院诊断 ：1、肝硬化肝功能失代偿并门脉高压、脾功能亢进、肝性脑病 2肺部感染 3.消化道出血待查？ 治疗计划：给予吸氧、抗肝昏迷、醒脑、抗炎、抑酸、营养支持等对症支持治疗主要治疗药物药品名称 用量 用法 频次 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 95%GS 100ml +头孢哌酮他唑巴坦 2.25g ivgtt qd5%GS 2
5、50ml +门冬氨酸鸟氨酸针 10g(5 月3 日改为5g Bid)ivgtt qd复方氨基酸 15AA250ml+维生素K110mg ivgtt qd氨溴索针 60mg iv Bid乳果糖口服液 15ml po Bid双歧三联活菌片 2# po Tid奥美拉唑针 40mg iv Bid5%GS 250ml+精氨酸针 20g ivgtt qd埃索美拉唑镁片 40 mg po Bid复方谷氨酰胺胶囊 0.4 po Tid蒙脱石散剂 3g po Bid氨溴索口服液 30mg po Tid病程记录：2011-5-2患者精神恍惚，呼之能应，压眶有反应，余无特殊，加用精氨酸降血氨。2011-5-3患者出
6、现呼之不应、小便失禁。压眶无反应，HR80 次/分、R18 次/分、BP150/80mmHg,搬人监护室。2011-5-6患者嗜睡同前，小便正常。查体，BP130/70mmHg 一般情况欠佳，神志尚清，反应迟钝，双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。HR 68 次/分，律齐，腹软，腹壁静脉曲张，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿。病情平稳，搬出监护室。2011-5-9患者嗜睡较前好转，大小便正常。查体：一般情况尚可，神清，反应尚可，双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。HR 78 次/分，律齐，腹软，腹壁静脉曲张，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿。讨论分析：日期 CHE(u/L)(5900-12220) ALB(g/L) （35-55） GLOB(g/L)（26-30) PA(g/L)(200-400)BUN（mmol/L)(2.0-7.1)Hct(%)(35-50) AMON(ug/dL)（31-123) 4.29 1934 1.07 70 15.2 22 100 5.1 1845 139 1.16 58 14.9 18 - 5.2 2062 141 1.11 58 15.3 18 -
