1、01风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药王诗源诊疗病例记录 2014 年 12 月 26 日 9：50姓名：刘某 出生地：山东济南性别：女 职业:学生年龄：15 岁 民族：汉族 婚况：未婚 主诉：恶寒发热 2 天现病史：患者 2 天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温 38.5-39.4，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间 12 点，体温回升至 38 度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至 38.4，为求进一步系统治疗，入我院病区。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳
2、眠差，二便调。既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否认肝炎，结核等传染病病史：自述 8 个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、月经及婚育史、家族史：生于济南，久居济南，生活及居住条件可，否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育，否认家族性遗传病史。中医望、闻、切诊：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。入院体格检查：T 39.4，P 75 次/min，R 23 次/min，BP102/72mmHg。患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养
3、良好，自主体检，检查合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率 75 次/分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛，墨菲氏症（一） ，移动性（一） 。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规示：血红蛋白 126g/L、红细胞 4.021012/L,白细胞
4、11.6109/L，中性粒细胞 0.86109/L，淋巴细胞 0.14109/L。胸片示：两肺纹理增多。ECG：正常。入院诊断:西医诊断：上呼吸道感染中医诊断：感冒（风寒感冒）本病例临床特点：（1）有明显的外感风寒病因（2）患者 2 天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温 38.5-39.4，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间 12 点，体温回升至 38 度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至 38.4，前来就诊。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。（
5、3）体温 39.4；血常规示：血红蛋白 126g/L、红细胞 4.021012/L,白细胞 11.6109/L，中性粒细胞 0.86109/L，淋巴细胞0.14109/L。根据上述特点，可诊断为感冒（风寒感冒）鉴别诊断：根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：治疗：治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：荆防败毒散。荆芥 12g 防风 10g 麻黄 12g 杏仁 15g 白芷 12g 羌活 12g 薄荷 12g 炙甘草 12g 桔梗 12g 玄参 12g 麦冬 12g 射干 15g 牛蒡子 12g 赤芍 15g 丹皮 12g三副，水煎服，日一剂 患者自述服药后，遍身汗出，体温正常，头身疼痛症解除
6、，咳嗽，鼻塞流涕症状减轻，咽部充血疼痛症状明显好转。嘱其多饮热水。讨论感冒，俗称伤风，是感触同邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等主要临床表现的一种外感病。感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。一年四季均可发病，以冬、春季节为多。本病不仅与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切，而且与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡，须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效，对已有流行趋势或有流行可能的地区、单位，选用相
7、应中药进行预防和治疗，可以收到显著的效果。早在内经已认识到感冒主要是外感风邪所致。素问骨空论说：“风者百病之始也，风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”伤寒论太阳病所论中风、伤寒之桂枝、麻黄两个汤证，实质包括感冒风寒的轻重两类证候。若从具有较强传染性的时行感冒而言，则又当隶属于诸病源候论所指的“时气病” 之类， “夫时气病者，多相染易，故预服药及为方法以防之。”至于感冒之名，则首见于北宋仁斋直指方诸风篇，兹后历代医家沿用此名，并将感冒与伤风互称。元丹溪心法伤风明确指出病位属肺，根据辨证常规，分列辛温、辛凉两大治法。类证治裁伤风、证治汇补伤风等对虚人感冒有了进一步认识，提出扶正达邪的治疗
8、原则。一、证候特征感冒为外感病证，起病较急，临床以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、咳嗽、恶寒、发热、全身不适为主要证候，其病以卫表的症状最为突出。症状表现常呈多样化，以鼻、咽部痒、干燥、不适为早期症状，继而喷嚏、鼻塞、流涕等，轻则上犯肺窍，症状不重，易于痊愈；重则高热、咳嗽、胸痛，呈现肺卫证候时行感冒起病急，全身症状较重，高热，体温可达3940，全身酸痛，待热退之后，鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。重者高热持续不退，喘促气急，唇甲青紫，甚则咯血，部分患者出现神昏谵妄，小儿可发生惊厥，出现传变。二、病因病机1风邪 感冒的主要病因是风邪。 “风为百病之长”，“风者百病之始也”，风为六气之首，流动于
9、四时之中，因而外感之病以风为先导。风邪引起感冒的发病特点，与气候骤变、淋雨受凉、出汗后伤风等有密切关系。气候突变、冷热失常、温差增大等，皆可使本病的发病率增加。风邪侵袭人体，往往非单独伤人，而在不同的季节，常兼挟其他当令之时气，相合致病。如冬季挟寒、春季挟热、夏季挟暑湿、秋季挟燥、梅雨季节挟湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高，故而以挟寒、挟热为多见而成风寒、风热之证。此外还有非时之邪伤人。非时之邪，指非其时而有其气之气候反常而言，由于四时六气反常，太过或不及而伤人致病。2时行病毒 主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病，多由四时不正之气，天时疫疠之气流行而造成。诸病源候论时气病诸
10、候：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，即指此而言。风邪或时行病毒，侵袭人体发病，其途径或从口鼻而入，或从皮毛而入。口鼻乃邪气入肺系之途径，邪从口鼻而入，则出现一系列鼻道和肺系的症状。皮毛是人体抵御外邪的屏障，皮毛得卫气和津液的温养和滋润，从而发挥抵抗外邪的卫表作用。若外邪入侵，皮毛防御功能减弱，则由皮毛而犯肺卫，在临床上就产生一系列肺卫症状。感冒的病变部位主要在肺卫。肺主皮毛，由于肺的宣发功能而使皮毛得到温润，若皮毛受病，则肺卫功能失调；肺开窍于鼻，肺气不利，宣发不行，发为感冒。 感冒之疾，四季可患，但外邪入侵，发病与否，个体差异很大。有人常年不患感冒，有人一年多次感冒
11、，这与人体正气的强弱以及卫气的调节功能失常与否有着密切关系。在起居失常、寒暖不均、疲乏劳累的状态下，尤其是体质虚弱之人，腠理疏懈，卫气不固，卒感风邪或时行病毒，由口鼻、皮毛而入，则肺卫首当其冲，感邪之后，卫表不和则恶寒、发热、头痛、身痛；肺失宣肃则鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，因此迅速出现卫表及上焦肺系症状。由于病邪自上而入，内舍于肺，故尤以卫表不和为其主要方面。由于四时六气之不同，人体素质之差异，在临床上有风寒、风热和暑湿等的不同证候，在病程中还可见寒与热的转化或错杂。感受时行病毒者，病邪从表入里，传变迅速，病情急且重。“邪之所凑，其气必虚”，提示正气不足或卫气功能暂时低下，决定了人体的发病。另一
12、方面，感冒毕竟是外感新病，以外邪为先导，感邪之轻重与发病有着一定的关系，因此应该明确“邪”在本病发病中的地位。三、诊断1临床表现 初起多见鼻道和卫表症状。鼻、咽部痒而不适，鼻塞，流涕，喷嚏，声重而嘶，头痛，恶风，恶寒等。鼻涕开始为清水样，23 日后鼻涕变稠，继而发热、咳嗽、咽痛、肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃，而表现胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、大便稀溏等症。时行感冒，多呈流行性，多人同时突然发病，迅速蔓延，首发症状常见恶寒、发热，体温在3940，周身酸痛，疲乏无力。初起：全身症状重而肺系症候并不突出，13日后出现明显的鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等，病情较一般感冒为重，体力恢复较慢。若为散在
13、性，因与诸多温病早期症状相类似，不易确诊，但及时掌握疫情，对诊断有帮助。2病程 邪由口鼻或皮毛而入，病程较短，37日，普通感冒一般不传变。3发病季节 四时皆有，以冬、春季为多见。4.(鉴别诊断 主要与温病，尤其是与风温早期鉴别。温病每多有类似感冒的症状，风温初起，更与风热感冒相似，因此，在各种温热病的流行季节，应该特别警惕；严密观察病情变化，注意鉴别。一般说来，感冒发热多不高，或不发热，以解表宣肺之药即可汗出热退身凉，多不传变；而温病则高热、壮热，多有传变，由卫而气，入营入血，甚者神昏、谵妄、惊厥等。各种温病均有明显的季节性，而感冒则四时可发。四、鉴别辨证1辨风寒感冒与风热感冒。感冒常以风夹寒
14、、夹热而发病，因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症，但风寒证恶寒重发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧；风热证发热重恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。2辨普通感冒与时行感冒。普通感冒以青壮年多见，患者形体壮实，多无慢性病，诱因多为寒温失调、过度疲劳。证候特点为形实、邪实、证实，属实证，无传染性，病情较轻，病程较短；时行感冒可见于任何年龄，虚人易感，不一定有慢性病，多为时疫流行期，接触患病之人而诱发。证候特点多实证，也有虚实相兼，病情较重，有传染性，病程较长。3辨常人感冒与虚人感冒。普通人感冒后，症状较明显，但易康复。平素
15、体虚之人感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒。在临床上还应区分是气虚还是阴虚。气虚感冒者，兼有倦怠乏力，气短懒言，身痛无汗，或恶寒甚，咳嗽无力，脉浮弱等症。阴虚感冒者，兼有身微热，手足心发热，心烦口干，少汗，干咳少痰，舌红，脉细数。4.辩风热感冒与风温初起。风温病势急骤，多见寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。五、治疗原则感冒病变有肺、卫之分，着眼于卫表和肺系，是本病治疗的关键。遵循素问阴阳应象大论其在皮者
16、，汗而发之”之意，应用解除表证，祛除表邪，宣通肺气，照顾兼症，乃是本病的基本治疗原则。解表，亦称疏表。感冒由外邪引起，邪束于表，因此，必须解表，由于外邪是以风邪为主，故而应该疏风解表。表证采用解表和营卫之法，邪从汗解，发汗祛邪，振奋卫阳，调和营卫。由于感邪的轻重程度不同，性质有寒热暑湿的差异，故而在上述疏表微汗的基础上，根据病情选用辛温、辛凉、清暑解表法。宣肺，即宣通肺气。外邪侵犯皮毛，肺气失于宣肃，肺主卫气的防御功能失常，因此产生卫表及上焦肺系症状。使用宣通肺气之药物，使肺的宣肃功能恢复正常，相对又能协助解表。两者相互联系，相互协同。对于挟暑、挟湿之感冒，中医药治疗颇具特色。在疏散解表之中，
17、应注意湿邪中阻、胃肠气滞或暑湿伤表，气机不展的病机所在，而加用化湿、和胃、清暑、理气之法。对于时行感冒，因其常易化热，发生传变，因此清热解毒法是重要而常用的治疗法则。对体虚感冒，因气血虚弱，卫外不固，在治疗上不可专事疏解，发汗之时需注重固表实里，补益气血，正如伤寒论翼说：“治伤风不知固表托里之法，偏试风药发驱动之，去者自去，来者自来，邪气留连，终无愈期”，这对体虚感冒的治疗提出了指导原则。六、分证论治1.风寒感冒症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：荆防败毒散。本方以荆芥、防风解表散寒；柴
18、胡、薄荷解表疏风；羌活、独活散寒除湿，为治肢体疼痛之要药；川芎活血散风止头痛；枳壳、前胡、桔梗宣肺利气；茯苓、甘草化痰和中。风寒重，恶寒甚者，加麻黄、桂枝，头痛加白芷，项背强痛加葛根；风寒夹湿，身热不扬，身重苔腻，脉濡者，用羌活胜湿汤加减；风寒兼气滞，胸闷呕恶者，用香苏散加减；表寒兼里热，又称“寒包火”，发热恶寒，鼻塞声重，周身酸痛，无汗口渴，咽痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，或尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数，解表清里，用双解汤加减。风寒感冒可用成药如午时茶、通宣理肺丸等，轻证亦可用生姜 10 克，红糖适量，煎水服用。2.风热感冒症状：发热，微恶风寒，或有汗，鼻塞喷嚏，流稠涕，头痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠
19、，舌苔薄黄，脉浮数。治法：辛凉解表，宣肺清热。方药：银翘散。本方以金银花、连翘辛凉透表，兼以清热解毒；薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表，透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散结；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。发热甚者，加黄芩、石膏、大青叶清热；头痛重者，加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目；咽喉肿痛者，加板蓝根、玄参利咽解毒；咳嗽痰黄者，加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰；口渴重者，重用芦根，加天花粉、知母清热生津。时行感冒，呈流行性发生，寒战高热，全身酸痛，酸软无力，或有化热传变之势，重在清热解毒，方中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。风热感冒可用成药银翘解毒片（丸）、羚翘解毒片、桑
20、菊感冒冲剂等。时行感冒用板蓝根冲剂等。3.暑湿感冒症状：发生于夏季，面垢身热汗出，但汗出不畅，身热不扬，身重倦怠，头昏重痛，或有鼻塞流涕，咳嗽痰黄，胸闷欲呕，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。方药：新加香薷饮。本方以香薷发汗解表；金银花、连翘辛凉解表；厚朴、扁豆和中化湿。暑热偏盛，加黄连、青蒿、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热；湿困卫表，身重少汗恶风，加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表；小便短赤，加六一散、赤茯苓清热利湿。暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者，可用成药藿香正气丸（片、水、软胶囊）等。4.体虚感冒年老或体质素虚，或病后，产后体弱，气虚阴亏，卫外不固，容易反复感冒，或感冒后缠绵不愈，其
21、证治与常人感冒不同。气虚感冒素体气虚者易反复感冒，感冒则恶寒较重，或发热，热势不高，鼻塞流涕，头痛，汗出，倦怠乏力，气短，咳嗽咯痰无力，舌质淡苔薄白，脉浮无力。治法为益气解表，方用参苏饮加减。药物以人参、茯苓、甘草益气以祛邪；苏叶、葛根疏风解表；半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳；木香、枳壳理气调中；姜、枣调和营卫。表虚自汗者，加黄芪、白术、防风益气固表；气虚甚而表证轻者，可用补中益气汤益气解表。凡气虚易于感冒者，可常服玉屏风散，增强固表卫外功能，以防感冒。阴虚感冒阴虚津亏，感受外邪，津液不能作汗外出，微恶风寒，少汗，身热，手足心热，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。
22、治法为滋阴解表，方用葳蕤汤加减。方中以白薇清热和阴，玉竹滋阴助汗；葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风；甘草、大枣甘润和中。阴伤明显，口渴心烦者，加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。七、转归预后风寒感冒，寒热不退，邪气可化热而见口干欲饮，痰转黄稠，咽痛等症状。反复感冒，引起正气耗散，可由实转虚；或在素体亏虚的基础上反复感邪，以致正气愈亏，而成本虚标实之证。感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。一般而言，感冒的预后良好，但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症，可以诱发其它宿疾而使病情恶化甚至出现严重的后果。八、预防与调摄加强体育锻炼，增强机体适应气候变化的调节能力，在气候变化时适
23、时增减衣服，注意防寒保暖，慎接触感冒病人以免时邪入侵等，对感冒的预防有重要作用。尤其是时行感冒的流行季节，预防服药一般可使感冒的发病率大为降低。主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。不过随着季节的变化，预防感冒的药物亦有所区别。如冬春季用贯众、紫苏、荆芥；夏季用藿香、佩兰、薄荷；时邪毒盛，流行广泛用板蓝根、大青叶、菊花、金银花等。常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。九、结语感冒乃临床上常见的外感病，四季皆有，人人可患。虽然本病为轻浅之疾，但多可影响到其他疾病的发展和变化。感冒的主要病因为风邪和时行病毒，随季节不同，常兼挟风寒、风热而致病，病位在肺卫，病机为邪从皮毛
24、、口鼻而入，犯及肺卫，卫表不和，肺失宣肃，属表实之证。临床表现常呈多样化，主症以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为特征。在辨证时，有风寒、风热、暑湿之区别；有普通感冒、时行感冒之不同。治疗原则是解表发汗，疏风宣肺，时行感冒则多偏重于清热解毒。至于体虚感冒，应在疏散达邪的基础上，注意扶正。一般来说，感冒的预后良好，病程短，不传变。时行感冒，流行快，症状重，尤其对于有传变者，应提高警惕，密切观察。感冒的预防也很重要，凡具有感冒之前驱症状者，愈早治疗，愈易奏效；对有时行感冒流行趋势之地区、单位，应尽早采取措施，早报告，早隔离，早诊断，早治疗，这对于感冒的防治有重要的意义。02.高血脂的合
25、理用药1 例混合型高脂血症患者的用药分析张雅慧高脂血症属于遗传代谢性脂代谢紊乱性疾病，是冠状动脉粥样硬化发生的独立致病因素，与冠心病的发生关系十分密切。混合型高脂血症是指总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）均升高的一种血脂异常，治疗原则为同时降低 TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 。由于该病在治疗时需联合应用作用机制不同的调脂药物，且这些药物易发生不良反应，药师在工作中应学会选择适合患者的药物，并做好相关监护工作，保障患者用药安全有效。 第一部分 患者病例概况一、入院情况患者，女性，58 岁，身高 150cm，体重 51kg，BMI 22.67kg/m2。因胸闷、憋气半年，咳嗽咳痰半
26、月入院。患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛、肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。持续 2 小时无缓解，行心电图示：、，V 3-6 ST-T 改变，按“急性冠脉综合症”给予“阿司匹林、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。患者今年 1 月，感冒后咳嗽，开始无咳痰及发热。半月来患者咳嗽加重，伴有黄痰。在家口服感冒药物，效果不佳。为求进一步诊治收入院。既往高血压病病史 3 余年，最高 220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于 170/80mmHg 左右。糖尿病史 15 余年，最高 27mmol/L，平日应用“精蛋白生
27、物合成人胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯） 早 16U，晚 14U ih 及阿卡波糖”治疗。血糖控制在 7-8mmol/L。入院查体：T 36.8，P 84 次/分，R 18 次/分，Bp 191/81mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图示：、avF、V 5、V 6ST 段下移，T 波倒置。 血脂：TC 23.00 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mm
28、ol/L。 临床诊断：1. 混合型高脂血症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病（3 级，很高危）4. 2 型糖尿病二、主要治疗经过患者入院第 3 天诉咳嗽、咯痰，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数 9.75 109/L、淋巴细胞百分数 18.1 %、中性粒细胞绝对值 7.26 109/L。胸部 CT 示：符合支气管炎，双肺炎性改变 CT 表现，双肺小结节。经验性给予头孢曲松针抗感染治疗。监测血糖谱示：血糖波动在 6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白 7.70 %。调整降糖方案为：精蛋白生物合成人胰岛素注射液 16IU、16IU 早晚餐前皮下注射，监测血糖。给予
29、瑞舒伐他汀钙与依折麦布联合降脂。出院时患者血压 155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。表 1 患者住院期间医嘱用药情况药物 起始时间 停药时间瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn 2014-4-302014-5-9硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd 2014-4-302014-5-9氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd 2014-4-302014-5-9阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中 2014-4-302014-5-9精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯）14iu ih qd2014-4-302014-5-6精蛋白生物合成人胰岛素注
30、射液（诺和灵 30R 笔芯）16iu ih qd2014-4-302014-5-9头孢曲松针（罗氏芬）2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivdrip qd2014-5-22014-5-9精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯）16iu ih qd2014-5-62014-5-9依折麦布片（益适纯）10mg po qn 2014-5-62014-5-9表 2 患者出院带药药物瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn依折麦布片（益适纯）10mg po qn硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid
31、餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵 30R 笔芯）16iu ih bid出院后患者一直服用瑞舒伐他汀和依折麦布两种药物联合调脂治疗，半年后随访患者肝功正常（AST 34 u/L，ALT 18 u/L） 。血脂：TC 6.95mmol/L，HDL-C 0.9，LDL-C 3.67mmol/L，TG2.31mmol/L。比此次入院时（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L） ，有明显降低。第二部分 患者用药分析一、对该患者血脂水平及危险程度的分析根据 2007 年中国成人血脂异常防治指南中关于血脂水
32、平的分层标准(表 3)，本患者入院时血脂水平（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L）中所有指标均处于升高的状态，且远远高于标准水平。表 3 血脂水平分层标准分层TC LDL-C HDL-C TG合适范围边缘升高升高降低5.18 mmol/L(200 mg/dl)5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl)6.22 mmol/L(240 mg/dl)3.37 mmol/L( 130 mg/dl)3.37 4.12 mmol/L(130159 mg/dl)4.14 mmol/L(160 m
33、g/dl)l.04 mmol/L(40 mg/dl)1.55 mmol/ L(60 mg/dl)1.04 mmol/L 1.70 mmol/L( 150 mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)2.26 mmol/L(200 mg/dl)(40 mg/dl)根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂
34、水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表4） 。根据血脂异常危险分层标准，本患者有高血压、冠心病、糖尿病（冠心病等危症） ，且有年龄(女55 岁)的危险因素，属于心血管病发病的高危人群。表 4 血脂异常危险分层方案危 险 分 层TC5.18-6.19 mmol/L(200-239 mg/dl)或LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl )TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数95 3A4 有 1021 3辛伐他汀703495983A4 有 135 2普伐他汀34
35、11.550 不需要无 2017 1.52氟伐他汀901398 2C9 无 624 0.5阿托伐他汀301298 3A4 有 2 30 14瑞舒伐他汀505 90 CYP2C9、2C19、3A4、2D6有 1020 1320由表 8 可见，口服氟伐他汀几乎全被吸收。普伐他汀亲水性强，其血浆蛋白结合率较低，仅 50。除普伐他汀、氟伐他汀代谢产物无活性外，其他他汀类药物代谢产物均具活性，其中阿托伐他汀活性代谢物的作用占总抑制作用的 70%。氟伐他汀血浆半衰期短，为 30 分钟, 在血液中停留时间较短，肌病发生率较其他他汀类药物少很多；且几乎只在肝脏中代谢，因此其为轻、中度肾功能不全患者的首选药物。
36、3. 他汀类调血脂药的不良反应大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见的主要有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，偶见血氨基转移酶可逆性升高等，比较罕见的有肌炎、肌痛、横纹肌溶解等。由于不同试验人群之间所得的不良反应发生率存在差异，所以表 9 数据仅供参考。表 9 他汀类调血脂药的不良反应胃肠道反应 血氨基转移酶升高 横纹肌溶解综合征 头痛、头晕 其他洛伐他汀常见 偶见 罕见* 常见常见：视觉模糊、味觉障碍；少见：阳痿、失眠；罕见：肌炎、肌痛；有报道发生肝炎、胰腺炎、过敏反应(血管神经性水肿)辛伐他汀 常见 一过性 罕见 偶见 便秘、消化不良、失眠、头痛等普伐他汀 罕见 轻度 罕
37、见 轻度 偶见皮疹氟伐他汀 常见 常见 罕见 常见 偶见肌酸激酶升高阿托伐他汀 常见 偶见 罕见 常见 视觉模糊、味觉障碍；阳痿、失眠；肝炎、胰腺炎、过敏反应(血管神经性水肿)瑞舒伐他汀常见 罕见 罕见 常见常见肌痛；罕见过敏反应(血管神经性水肿)、肝氨基转移酶升高、关节痛、肌病；极罕见黄疸、肝炎、多发性神经病注：罕见发生率为 0.010.1，含 0.01在调血脂药中，他汀类是目前研究最透彻、作用机制最明确的一类药物，其疗效肯定，被广泛、大量地应用于临床。对于大多数患者来说，可能需要终身服用他汀类药物，所以，关于该类药物的合理应用和安全性也越来越引起大家的关注。在服用他汀类药物时，应注意药物的
38、用法用量、禁忌证、特殊人群用药以及药物之间的相互作用等方面。4. 他汀类药物的禁忌证 他汀类药物的禁忌证详见表 10。表 10 他汀类药物的禁忌证药物 慎用 禁用洛伐他汀 有肝脏病史者 活动性肝脏病者辛伐他汀 大量饮酒者、有肝病史者 对任何成分过敏者；活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者；与四氢萘酚类钙通道阻滞药米贝地尔合用；孕妇氟伐他汀 大量饮酒者、有肝病史者对本品或其成分过敏者、活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者、怀孕和哺乳期妇女及未采取可靠避孕措施的育龄妇女、严重肾功能不全（肌酐大于 260mol/L，肌酐清除率小于30ml/min）的患者普伐他汀 有肝脏疾病史或饮
39、酒史的 对本品过敏者、活动性肝炎或肝功能试验持续升高者、妊娠及哺乳期的妇女阿托伐他汀 对其他 HMG-CoA 还原酶抑制药过敏者 活动性肝病、原因不明的氨基转移酶持续升高患者、对本品任何成分过敏者、孕妇和哺乳期妇女瑞舒伐他汀肾功能损害者；甲状腺功能减退者；本人或家族史中有遗传性肌肉疾病者；既往有其他 HMG-CoA 还原酶抑制药或贝特类的肌肉毒性史者；乙醇滥用；年龄70 岁；可能发生血药浓度升高的情况；同时使用贝特类对本品或其成分过敏者；活动性肝病患者，包括原因不明的血清氨基转移酶持续升高超过正常 3 倍的患者；严重的肾功能损害的患者；肌病患者；同时使用环孢素的患者；妊娠期、哺乳期及有可能怀孕
40、而未采用适当避孕措施的妇女5. 他汀类药物的特殊人群用药 他汀类药物的特殊人群用药应注意的事项见表 11。表 11 他汀类药物的特殊人群用药药物 儿童用药 老年患者用药 孕妇/哺乳期妇女用药洛伐他汀 使用有限，长期安全性未确立 根据肝、肾功能调整剂量 不推荐使用，动物试验中有致畸情况普伐他汀 18 岁以下患者暂不推荐使用* 同其他人群 禁用瑞舒伐他汀安全性和有效性尚未建立，不建议儿科使用无须调整剂量 禁用阿托伐他汀由专科医生在儿童中使用，仅限于少数(417 岁) 患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者，推荐起始剂量为10mg/d在年龄 70 岁以上的老年人使用推荐剂量禁用辛伐他汀 安
41、全性和有效性尚未确定，不推荐使用 同其他人群妊娠妇女禁用；服用辛伐他汀的妇女不宜给予母乳氟伐他汀18 岁以下患者不推荐使用本品(缺乏临床经验)同其他人群妊娠或哺乳期妇女禁用；未采用可靠避孕措施的育龄妇女注：* 国外已有在 818 岁儿童和青少年中评价本品每天剂量在 40mg 疗效和安全性的研究，但尚未建立在中国 18 岁以下人群中的资料。因此，目前对 18 岁以下患者暂不推荐使用6. 他汀类药物的相互作用 由于他汀类药物与许多药物都是通过细胞色素 P450 代谢酶进行代谢的，所以与其有相互作用的药物比较多，应格外注意，详见表 12。表 12 与他汀类药物代谢有关的肝酶 P450 系统及其诱导剂
42、和抑制剂他汀类药物 诱导剂 抑制剂CYP3A4阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、金丝桃酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三环类抗抑郁药、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、环孢素、他克莫司、地尔硫 zaozi001、维拉帕米、胺碘酮、咪达唑仑、皮质激素、西柚汁、他莫西芬、蛋白酶抑制剂CYP2C9氟伐他汀、瑞舒伐他汀利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮 酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑除此之外，他汀类药物还与其他药物存在着药效学和药动学方面的相互作用，具体见表 13。表 13 他汀类药物与其他药物的相互作用药物
43、合用药物 临床症状香豆素抗凝血药 部分患者凝血酶原时间延长免疫抑制药（环孢素、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、达那唑、伊曲康唑、吉非罗齐、烟酸等）增加肌溶解和急性肾衰竭发生的危险洛伐他汀考来替泊、考来烯胺 降低洛伐他汀的生物利用度普伐他汀 考来烯胺 降低普伐他汀的生物利用度环孢素 升高瑞舒伐他汀的血药浓度维生素 K 拮抗药 可导致 INR 升高贝特类、烟酸 增加肌病发生危险抗药、红霉素 降低瑞舒伐他汀血浆浓度瑞舒伐他汀口服避孕药 增加炔雌醇和炔诺孕酮的血药浓度考来烯胺 降低阿托伐他汀血浆浓度地高辛 增加地高辛的稳态血药浓度红霉素 增加阿托伐他汀的血浆浓度口服避孕药 增加炔雌醇和炔诺孕酮的血药浓度阿
44、托伐他汀环孢素、烟酸、红霉素、吡咯类抗真菌药 增加发生肌病的危险性细胞色素 P450 3A4 抑制剂（如环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮） 、纤维酸类衍生物、烟酸增高横纹肌溶解的危险性贝特类、烟酸 增加肌病的危险辛伐他汀香豆素类衍生物 增加香豆类抗凝血药的抗凝效果氟伐他汀 离子交换树脂（如考来烯胺） 产生临床显著的累加作用*苯扎贝特、西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑 增加氟伐他汀的生物利用度利福平 降低氟伐他汀的生物利用度免疫抑制药（包括环孢素） 、吉非罗齐、烟酸、红霉素 增加肌病危险注：* 氟伐他汀和树脂结合（二）贝特类贝特类药物又称为苯氧芳酸类药物，主要作用是降低
45、 TG，所以，对于严重高甘油三酯血症患者是首选。药物主要有氯贝丁酯、苯扎贝特、益多酯、非诺贝特、吉非罗齐、环丙贝特、利贝特、辛普贝特、氯贝丁酸铝及双贝特等，其中氯贝丁酯因副作用较多已基本淘汰。（三）烟酸及其衍生物此类药物临床应用时间早，疗效确切。烟酸是维生素 B 族之一，超过维生素疗效的大剂量应用有调节血脂的作用，为广谱调血脂药。主要有烟酸、肌醇烟酸酯、阿昔莫司、戊四烟酯、维生素 E、烟酸脂素等。（四）胆酸螯合剂胆酸螯合剂主要有树脂类、-谷固醇及药用炭等。其中 -谷固醇因疗效欠佳或毒副作用大，实际上已被淘汰。药用炭的确切疗效和安全性有待于进一步证实，临床上应用较少。文献报道，临床上应用较多的是
46、阴离子碱性树脂，主要药物见表 6-5-3。表 6-5-3 阴离子碱性树脂类调血脂药药物 结构考来烯胺 季胺甲基取代的苯乙烯-二乙烯苯的共聚物考来替泊 二乙基三胺和环氧氯丙烷的共聚物降胆葡胺 二乙胺基乙基取代的交联葡聚糖（五）胆固醇吸收抑制药此类药物目前临床应用的主要为依折麦布，主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用，与他汀类药物联合使用起协同作用，且安全性与耐受性与药物单用相当。为不能耐受他汀类药物和大剂量使用他汀类药物仍不能降低胆固醇水平的患者提供了一种新选择。（六）多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸按其第一个不饱和键距甲烷基端的碳原子数分为两类：-3 和-6 两个系列，即距羧基最远端的双键在倒数
47、第 3 个碳原子的称为-3 多不饱和脂肪酸，如在第 6 个碳原子，则称为-6 多不饱和脂肪酸。具体药物及其调血脂作用比较见表 6-5-4。表 6-5-4 多不饱和脂肪酸的调血脂作用比较分类 代表化合物 药物 调脂作用-3 型多烯脂肪酸十八碳三烯酸（-亚麻酸，-linolenic acid, ALA）二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid , EPA）二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA)多烯康胶丸、脉乐康、鱼油烯康、益寿宁、血脂平、脉通、心脉乐、亚麻脂等明显-6 型多烯脂肪酸十八碳二烯酸（亚油酸，linoleic acid, LA）十八碳三烯酸（
48、-亚麻酸，gamma-linolenic acid, GLA）二十碳四烯酸（花生四烯酸，arachidonic acid, AA）亚油酸 弱（七）其他除以上介绍的各类调血脂药物外，泛硫乙胺、普罗布考、弹性酶、甾体类谷固醇、鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、羟甲烯龙、氧雄龙、茶多酚及藻酸双酯钠也有一定的调血脂作用。三、该患者调血脂药物应用分析（一）调脂药物的选择与分析该患者 TC 及 TG 均处于升高水平（TC6.22 mmol/L 为升高、TG2.26 mmol/L 为升高） ，患有高血压、冠心病、糖尿病，在临床上属于混合型高脂血症（极高危） ，同时患者 TG 升高，为高甘油三酯血症，首先应积极降低 L
49、DL-C 及 TC，同时降低 TG。该患者入院时给予瑞舒伐他汀钙，5 月6 日加用依折麦布，这样的联合治疗方案正是以降低 TC 和 LDL-C 为主的方案。瑞舒伐他汀是 HMG-CoA 还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面 LDL 受体，加速血浆 LDL 的分解代谢，能显著降低 TC、LDL-C，也降低 TG 水平和轻度升高HDL-C，在所有他汀中属于调脂作用最强的药物。依折麦布为胆固醇吸收抑制剂，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏 LDL 受体的合成，又加速 LDL 的代谢。常用剂量为 l0mg/d，使 LDL-C 约降低 18，与他汀类合用对 LDL-C、HDL-C 和 TG 的作用进一步增强。1. 他汀类与依折麦布联合应用的依据已有较多的临床试验观察了依折麦布与他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。10mg/d 依折麦布与 10mg/d 阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降
