1、1目 录第 一 单 元 ：呼 吸 系 统 疾 病 -31、慢 性 支 气 管 炎 （咳 嗽 、喘 证 ）-32、支 气 管 哮 喘 （哮 病 ）-33、肺 炎 （咳 嗽 、喘 证 、肺 炎 喘 嗽 ）-44、肺 结 核 （肺 痨 ，劳 瘵 ，急 痨 ，劳 嗽 ，尸 疰 ，虫 疰 ）-65、原 发 性 支 气 管 肺 癌 （肺 癌 ，肺 积 ，息 贲 ）-76、慢 性 肺 源 性 心 脏 病 （心 悸 ，肺 胀 ，喘 证 ，水 肿 ）-87、慢 性 呼 吸 衰 竭 （喘 证 ，喘 脱 ，闭 证 ，厥 证 ）-9第 二 单 元 循 环 系 统 疾 病 - 111、心 功 能 不 全 -112、心
2、律 失 常 -123、心 脏 骤 停 -144、原 发 性 高 血 压 （风 眩 、眩 晕 、头 痛 、中 风 ）-155、冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 心 脏 病 -166、心 绞 痛 （心 痛 、厥 心 痛 ）-177、心 肌 梗 死 （真 心 痛 ）-188、风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 （心 痹 ）-20第 三 单 元 消 化 系 统 疾 病 -211、慢 性 胃 炎 （胃 痛 、痞 满 、嘈 杂 ）-212、消 化 性 溃 疡 （胃 脘 痛 、泛 酸 ）-213、胃 癌 （胃 痛 、反 胃 、积 聚 ）-224、肝 硬 化 （水 臌 、单 腹 胀 、鼓 胀 ）-235、原 发 性
3、 肝 癌 （肝 积 、徵 瘕 、肥 气 、鼓 胀 、癖 黄 ）-246、急 性 胰 腺 炎 （胰 -247、上 消 化 道 出 血 （呕 血 、黑 便 、便 血 ）-25第 四 单 元 泌 尿 系 统 疾 病 -261、急 性 肾 小 球 肾 炎 （水 肿 、尿 血 ）-263、肾 病 综 合 征 （水 肿 、腰 痛 、虚 劳 ）-274、尿 路 感 染 -285、慢 性 肾 功 能 不 全 （癃 闭 ，关 格 ，溺 毒 ，肾 劳 ）-29第 五 单 元 血 液 及 造 血 系 统 疾 病 -301、缺 铁 性 贫 血 （虚 劳 、血 劳 、萎 黄 、黄 胖 ）-302、再 生 障 碍 性 贫
4、 血 （髓 劳 ，虚 劳 ，血 虚 ，血 证 ）-303、白 细 胞 减 少 症 与 粒 细 胞 缺 乏 症 -314、白 血 病 （急 劳 、热 劳 、血 证 、瘟 毒 、虚 劳 、徵 积 ）-325、急 性 白 血 病 -326、慢 性 粒 细 胞 白 血 病 -327、特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 （ITP）-33第 六 单 元 内 分 泌 代 谢 疾 病 -331、甲 状 腺 机 能 亢 进 症 （瘿 气 、瘿 病 、瘿 瘤 ）-332、糖 尿 病 （消 渴 ）-343、水 、电 解 质 代 谢 和 酸 碱 平 衡 失 调 -35第 七 单 元 结 缔 组 织 病 和 风
5、 湿 性 疾 病 -351、风 湿 热 （痹 症 ）-352、类 风 湿 关 节 炎 （痹 证 、痛 痹 、痛 风 、历 节 ）-363、系 统 性 红 斑 狼 疮 (蝶 疮 流 )-36第 八 单 元 脑 血 管 病 -371、急 性 脑 血 管 病 （中 风 ）-37第 九 单 元 理 化 因 素 所 致 疾 病 -391、急 性 中 毒 总 论 -392、急 性 氧 化 碳 中 毒 -393、有 机 磷 杀 虫 药 中 毒 -39第 十 单 元 内 科 常 见 危 重 病 -401、休 克 -402、急 性 心 力 衰 竭 -403、急 性 肾 衰 竭 （ 癃 闭 、关 格 ）-414、
6、多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 -412中西医结合内科学第一单元 呼吸系统疾病细目一：慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1诊断要点：咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发病累计 3个月，连续 2 年或以上，除外其他心肺疾病。2分型：（1）单纯型：咳嗽、咯痰（2）喘息型：咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音3分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期五、西医治疗1、急性发作期（1）控制感染：急性发作期首要治疗是控制感染 内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类（2）祛痰镇咳： 除刺激性干咳外，一般不宜单用镇咳药，宜用化痰药（3）解痉平喘：适用于喘息型患者急性发作。2、中医辨证论治（一）实证（多见于急性发作期）1、风寒犯肺症-三拗汤
7、加减。证候：咳喘气急，胸闷、痰白量多，苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒，化痰止咳。方药：三拗汤加减。2、风热犯肺证-麻杏石甘汤加减。证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄稠，胸痛，身热，苔薄白或黄，脉浮或滑数。治法：清热解表，止咳平喘。方药：麻杏石甘汤加减。3、痰浊阻肺证-二陈汤合三子亲养亲汤加减。证候：咳声重浊，痰多涩白而粘，胸闷，苔白厚腻，脉滑治法：燥湿化痰，降气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。4、痰热郁肺证-桑白皮汤加减。证候：咳嗽气喘，痰多黄稠，咯吐不爽或痰中带血，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺止咳。方药：桑白皮汤加减。5、寒饮伏肺证-小青龙汤加减。证候：咳嗽、喘逆不得卧，
8、咯吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重，苔白滑或白腻，脉弦紧。治法：温肺化饮，散寒止咳。方药：小青龙汤加减。（二）虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）1肺气虚证-补肺汤加减。证候：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺益气，化痰止咳。方药：补肺汤加减。2肺脾气虚证-玉屏风散合六君子汤加减。证候：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出，食后腹胀，便溏或食后即便，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖边有齿痕，脉细弱。治法：补肺健脾，止咳化痰。方药：玉屏风散合六君子汤加减。3、肺肾阴虚证-沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。证候：咳喘气促，动则尤甚，痰粘量少难咯，伴口咽发干，舌红苔薄黄，脉细
9、数。治法：滋阴补肾，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。细目二：支气管哮喘（哮病）一、病因及发病机制：（1）病因：与因遗传有关，同时受环境因素和遗传因素双重影响。环境因素：A 吸入物 B 感染 C 食物 D 药物 E 其他因素（2）发病机制：A 免疫学机制 B 气道炎症 C 气道高反应性 D 胆碱能神经机制二、中医病因病机宿痰内伏于肺诱因（外邪、饮食、情志、劳倦）诱动宿痰痰阻气道肺气上逆哮喘病位-在肺、与脾、肾、肝、心相关病理因素痰发病的潜在“宿根” 。痰的产生：肺不布津、脾运失健、肾不主水津液凝聚痰伏藏于肺三、临床表现：1症状：发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸
10、闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续 24 小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态” 。2体征：发作时：双肺广泛哮鸣音，呼气延长发作严重心率增快、奇脉、胸腹部反常运动、发绀合并呼吸道感染湿啰音发作时 X 线：可见两肺透光度增加四、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准1发作反复喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。a 支气管激发试验或运动试
11、验阳性；b 支气管扩张试验阳性【一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加 15以上，且 FEV1 增加绝对值200ml】 ；c 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。5除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。（二）鉴别诊断 1心源性哮喘 2喘息型慢性支气管炎3支气管肺癌五、西医治疗1支气管舒张剂（1）2 受体激动剂：-首选-沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗（2）茶碱类（氨茶碱）抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。（3）抗胆碱药-阻断气道平滑肌上 M 胆碱受体- 泰乌托品2抗炎：糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。吸入剂
12、：目前推荐长期抗炎治疗哮喘最常用方法。口服剂：用于吸入治疗无效或需要短期加强的患者。静脉给药：应早用于重度至严重哮喘发作时，缓解后改口服或吸入剂维持。六、中医辨证论治（一）发作期1寒哮证-射干麻黄汤加减。证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，天冷或受寒易发，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。2热哮证定喘汤加减证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，咳痰色黄或色白，粘浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘方药：定喘汤加减。（二）缓解期1肺虚证-玉屏风散加味证候：喘促气短，语声低微，自汗畏风，咯
13、痰清稀色白，多因气候变化而诱发，舌淡苔白，脉细弱或虚大。治法：补肺固卫。方药：玉屏风散加味。2脾虚证-六君子汤加味证候：倦怠无力，食少便溏，痰多而粘，咯吐不爽，胸脘满闷，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。治法：健脾化痰。方药：六君子汤加味。3肾虚证-肾气丸或七味都气丸加减证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细；或颧红，舌红少苔，脉细数。治法：补肾纳气。方药：金匮肾气丸或七味都气丸加减。肾虚不纳气者-蛤蚧散细目三：肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽） 一、病因病理：1细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌） 、克雷伯杆球菌、军团菌。2病毒性
14、肺炎3支原体肺炎4真菌性肺炎5肺炎衣原体肺炎6非感染性肺炎：放射性肺炎、吸入性肺炎病理：肺炎链球3菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期二、中医病因病机1风热犯肺：风热（口鼻）肺卫肺失宣肃2痰热壅肺：热邪炼津痰热壅肺肺气不清；3热闭心神：4阴竭阳脱：病位肺、与心、肝、肾关系密切。三、临床表现：（一）细菌性肺炎1肺炎球菌肺炎（1）症状：a 寒战、高热 b 胸痛 c 咳嗽、咯痰 d 呼吸困难 e 其他：消化道症状休克性肺炎(中毒性肺炎)周围循环衰竭，急性呼吸窘迫综合征，感染中毒。（2）体征：早期无明显异常体征肺实变叩浊，语颤增强，支气管呼吸音，消散期可见湿啰音伴胸腔积液叩诊实音
15、，听诊呼吸音明显减弱，语颤减弱有败血症皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染累及脑膜颈抵抗（3）并发症：胸膜炎、心肌炎、败血症、毒血症（感染性休克） 、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征。2葡萄球菌肺炎（1）症状：院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、脓痰、 痰血或粉红色乳状痰，进行性呼吸困难、紫绀，伴明显全身毒血症症状，危重者早期即可出现循环衰竭。院内感染起病较缓，高热、脓痰，老年人症状不典型。（2）体征：早期可无体征病情发展两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸病变较大或融合肺实变体征3克雷伯杆菌肺炎（1）症状：起病突然，部分病人发病前有上呼吸道感染症状，其特征性改变为痰液呈灰绿色或
16、砖红色胶冻状，也可咳铁锈色痰或痰带血丝或咯血明显。（2）体征：体温 39以上，可有典型的肺实变体征，有时仅为叩浊，呼吸音减低，散在湿啰音。（3）并发症：单个或多个脓肿，渗出性、脓性胸膜炎，并发败血症（休克）4军团菌肺炎（1）症状：轻症流感样症状，可自愈。稽留热、寒战、咳嗽、粘痰或脓痰、血痰，可有胸痛，呼吸困难，消化道症状。（2）体征：急性病容，呼吸急促，体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓，干湿啰音，肝、脾淋巴结肿大。（3）并发症：呼吸衰竭，休克，弥散性血管内凝血，急性呼吸窘迫综合症，急性肾功能衰竭。本病的特点为早期多系统受累。（二）病毒性肺炎1症状：初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵
17、发性干咳或少量白粘痰，胸痛，气喘，发热，小儿或老年患者好发重症病毒性肺炎。2体征：肺部体征多不明显，可有浊音，呼吸音减弱，散在干湿啰音。3并发症：见于小儿，老年，重症感染，休克，心肺功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征。（三）支原体肺炎-持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状，咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大（四）真菌性肺炎1肺放线菌病-起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管2肺念珠菌病-支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜； 肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味（五）肺炎衣原体肺炎（六）非感染性肺炎1放射性
18、肺炎-刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病2吸入性肺炎-咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1诊断要点：根据病史、症状和体征，结合 X 线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。五、西医治疗：1一般治疗2病因治疗：尽早应用抗生素早治疗感染性肺炎的首选治疗手段。（1）细菌性肺炎a 肺炎球菌肺炎-首选青霉素 G，对青霉素过敏，可用大环内脂类， b 葡萄球菌肺炎-多选用耐青霉素酶的部分合成青霉素或头孢菌素。c 克雷伯杆菌肺炎-常选二
19、、三代头孢菌素与氨基糖苷类联合用药。d 军团菌肺炎-首选红霉素，亦可与利福平联合应用。（2）病毒性肺炎：主要是针对各种病毒选用，利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦，（3）肺炎支原体：A 大环内脂类为首选药；b 氟喹诺酮类。（4）真菌性肺炎轻症消除诱因；病情严重抗真菌治疗（5）肺炎衣原体肺炎：-首选红霉素，亦可用氟喹诺酮类，利福平。（6）非感染性肺炎：a 放射性肺炎：停止放疗，急性期口服泼尼松。B 吸入性肺炎：去除病因，继发感染根据病原菌选择合适的抗生素。六、中医辨证论治1邪犯肺卫证-三拗汤或桑菊饮加减证候：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或粘稠色黄，发热重，恶寒轻，舌边尖红，苔薄白或微黄，
20、脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：三拗汤或桑菊饮加减。2痰热壅肺证-麻杏石甘汤合苇茎汤加减证候：咳嗽、咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰，宽胸止咳。方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。3热闭心神证-清营汤加减证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。治法：清热解毒，化痰开窍。方药：清营汤加减。4阴竭阳脱证-生脉散合四逆汤加减证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。治法：益气养阴，回阳固脱。方药：生脉散合四逆汤加减。5正虚邪恋证-竹叶石膏汤加减
21、证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：益气养阴，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。细目四：肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）一、肺结核是结合杆菌引起的慢性肺感染,可扩散至全身,并在组织内长期潜伏.常在病人抵抗力底是发病.病理形态以结节,浸润,干酪坏型,空洞等形式混合存在为特征.临床多显慢性经过,少数可急性发病.常有底热,乏力.咳嗽.唠血等呼吸系统表现.发病年以 20-30 岁多见.2.肺结核临床分类:1.原发型肺结核(型):2.血行播散性肺结核.(型)3 浸润性肺结核.(型)4 慢性纤维空洞性肺结核.(型)5 结核性胸膜炎.(型)二、病理：结核基本病理：
22、炎性渗出、增生、干酪样坏死。三、中医病因病机：肺痨致病因素：1、外因感染， “瘵虫”袭肺；2、内伤体虚，气血不足，阴精耗损。二者相互为因。病位肺，与脾、肾关系密切，涉及心肝。基本病理阴虚为主：气阴两虚、阴损及阳肺阴亏损：肺肾同病，兼及心肝阴虚火旺肺脾同病气阴两伤肾三脏交亏，阴损及阳阴阳两虚四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并需作进一步检查。4（1）有与排菌肺结核患者密切接触史。（2）起病隐匿，病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。（3）长期低热。（4）咯血或痰中带血。（5）肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。（6）存在结核病好
23、发危险因素，如糖尿病、肺尘埃沉着病、肾功能不全、胃大部切除、免疫抑制剂应用、HIV 感染或 AIDS，新出现呼吸道症状和胸部 X 线异常。（7）出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、 “风湿性”关节炎等过敏反应表现。（8）既往有淋巴结结核等肺外结核病史。2诊断标准（1）全身结核中毒症状及呼吸道症状 发热（长期午后低热或不规则高热） 、盗汗、纳差、乏力、体重减轻及咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛等。（2）体征 多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛区出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。（3）结核菌素试验 3 岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度（1IU）呈强阳性，常提
24、示体内有活动性结核病灶。（4）血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。（5）X 线检查 对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须根据 X 线检查。（6）痰结核菌检查 是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。（7）纤维支气管镜及活组织病理检查 有助于不典型活疑难病例的诊断。五、西医治疗1抗结核化学药物治疗（简称化疗）治疗原则早期、联合、适量、规律、全程使用敏感药物我国应用化疗药物：第一线：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌）、链霉素第二线：
25、乙胺丁醇、对氨基水杨酸2对症治疗：毒性症状、咯血六、中医辨证治疗1肺阴亏损证-月华丸加减证候：干咳、咳声短促。咳少量白黏痰，活痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸加减。2阴虚火旺证-百合固金汤合秦艽鳖甲散证候：咳呛气急，痰少粘稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸颧红，盗汗量多，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。3气阴耗伤证-保真汤加减证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷
26、，纳少神疲，便溏，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。方药：保真汤加减。4阴阳两虚证-补天大造丸加减证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色黯淡，潮热，自汗，盗汗，面浮肢肿，形寒，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。治法：滋阴补阳。方药：补天大造丸加减。细目五：原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）一、病因病理1病因和发病机制：（1）吸烟；（2）空气污染；（3）职业危害；（4）电离辐射；（5）遗传因素；（6）营养状况；（7）其他：某些肺部疾病、免疫功能低下、内分泌失调等。二、病理：（1）解剖学分类：（1）中央型肺癌；（2）周围型肺癌（2）组织学分类
27、：（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）-恶性程度最高；（2）非小细胞肺癌：鳞癌-最常见的类型，腺癌，细支气管肺癌，大细肺癌，鳞肺，腺癌，细支气管肺泡癌，大细胞癌，鳞腺癌。三、实验室及其他检查1胸部 X 线检查 是发现肺癌的最基本方法2电子计算机体层扫描（CT）3磁共振（MRI）4痰脱落细胞学检查 是诊断肺癌的重要方法之一。5纤维支气管镜检查 是诊断肺癌的主要方法，对确定病变范围、明确手术指征与方式有一定帮助。6其他 还有癌标志物检测及基因诊断,后者有助于早期诊断肺癌四、诊断与鉴别诊断(一) 诊断对于有下列情况之一的人群(特别是 40 岁以上男性长期或重度吸烟者)应提高警惕,及时进行排癌检查.1刺
28、激性咳嗽 23 周而抗炎,镇咳治疗无效.2原有慢性呼吸道疾病,近来咳嗽性质改变者.3近 23 个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者.4同一部位,反复发作的肺炎.5原因不明的肺脓肿,无毒性症状,无大量脓痰,无异物吸入史,且抗炎治疗疗效不佳者.6原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾).7X 线显示局限性肺气肿或段,叶性肺不张.8肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者.9原有肺结核病灶和单侧性肺门阴影增大者.10无中毒症状的,血性,进行性增多的胸腔积液者等.一般根据病史,临床表现,体格检查和相关的辅助检查，80%-90%的肺癌患者可确诊。必要的辅助检查中，肺癌发现的最常用检查是影像学，而肺癌确诊的
29、必要手段则是细胞学、病理学。 （诊断的最可靠手段痰细胞学、组织病理学检查）六、西医治疗非小细胞癌：早期手术治疗为主，晚期：可切除的（A）新辅助化疗手术治疗放疗不可切除的（B）化疗与放疗联合治疗远处转移姑息治疗为主小细胞肺癌化疗为主，辅以手术和（或）化疗1手术治疗2化学药物治疗（简称化疗）：3放射治疗七、中医辨证论证1气滞血瘀证-血府逐瘀汤加减证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦或涩。治法：活血化瘀，行气化滞。方药：血府逐瘀汤加减。2痰湿毒蕴证-导痰汤加减证候：咳嗽、痰多，气憋胸闷，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。治法：祛湿化痰，清热解毒。方药：导痰汤加减。
30、3阴虚毒热证-沙参麦冬汤合五味消毒饮证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。治法：养阴清热，解毒散结。方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。4气阴两虚证-沙参麦冬汤加减证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。治法：益气养阴，化痰散结。方药：沙参麦冬汤加减。细目六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）一、病因病理1病因及发病机制：（1）支气管、肺部疾病：占所有病因中的 8090（2）严重的胸廓畸形（3）神经肌肉病变（4）肺血管疾
31、患（5）其他2病理：（1）有原发于肺、支气管、胸廓和肺血管的基础病变；（2）肺动脉及右心室结构的改变。二、中医病因病机1肺脾肾虚 2外邪侵袭 3痰瘀互结病位肺、脾、肾、心病机特点：本虚标实：本虚早期：肺、脾、肾三脏空虚，后期：心肾阳虚5标实外邪侵袭，热毒，痰浊，瘀血，水停急性发作期邪实为主，虚实错杂缓解期脏腑虚损为主三、实验室及其他检查1X 线检查：（1）肺、胸基础病特征（2）肺动脉高压征：肺动脉段弧突或其高度3mm；右下肺动脉增宽，其横径15mm；其横径与气管横径比值1.07（3）右心室增大，心脏呈垂直位。（4）心力衰竭时可全心扩大，心衰控制后恢复原来大小。2心电图：阳性率约 30左右、导联
32、：右房增大P 波高尖右室增大电轴右偏，极度顺转 RV1+SV51.05mV有时在 V1、V3 甚至 V3 见 QS 波，应注意与陈旧性心肌梗塞鉴别。3血液气体分析：（1）代偿期可有低氧血症（2）PaCO250mmHg,PaO27.45 碱血症2.Paco2动脉血 co2分压正常 4.76.0Kpa 3545mmhg临床意义：A 增高：呼酸（呼吸性酸中毒）或代碱的呼吸代偿期 B 降低：呼碱，或代酸的呼吸代偿期3.AB 实际碳酸氢盐正常：253 mmol/L(253mEg/L)临床意义：增高 代碱 降低 代酸4.SB 标准碳酸氢盐正常：与 AB（实际碳酸氢盐）相同临床意义：同 AB5.BB 缓冲碱
33、正常值：全血 45-55mmol/L 血浆 42mmol/L临床意义：增高 代碱中毒 降低 代酸6.BE 碱剩余正常：3nnol/L(3meg/L)增高：代碱 降低：代酸7.Pao2动脉血氧分压正常：10-13KPa(75-98mmhg)临床意义：增高 吸氧时降低：肺泡通气不足缺 O2 如呼衰、肺脑8.SaO2 血氧饱和度正常：0.950.98临床：增高0.98 氧中毒降代50mmHg 和(或)PaO23mmol/L原发性代谢性碱中毒或继发性酸中毒BE SB 表示 CO2 潴留，为呼吸性酸中毒：代偿的代碱、代偿的呼酸、代碱合并呼碱AB50 mmHg。仅有 Pa0250mmHg，则为型呼吸衰竭。
34、血 pH值有助于急性或慢性呼吸衰竭的鉴别诊断。PaCO2 升高，PH7.35 时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若 PaCO2 升高，PH60 mmHg，是临床常见的型呼衰吸氧后的表现。2肺功能检测3胸部影像学检查 胸部 CT、普通 X 线胸片，放射性核素肺通气/灌注扫描等，均有助于呼吸衰竭原因的分析。六、西医治疗1保持呼吸道通畅：包括吸痰、用化痰祛痰药，多翻身、拍背，鼓励患者咳痰，雾化吸入支气管扩张剂。病情危重以上处理无效者，应作气管插管或气管切开建立人工气道。2氧疗：I 型呼衰高浓度（35）吸氧，提高至：Pa02 60 mmHg 、SaO290型呼衰低浓度（60 mmHg、SaO2903抗感染：
35、感染呈慢性呼衰急性加重最常见诱因4机械通气：呼衰主要治疗手段。增加通气量，降低PaCO2，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得到休息，有利于恢复呼吸肌的功能。5呼吸兴奋剂的应用6纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱7并发症的治疗七、中医辨证论治1痰浊阻肺证-二陈汤合三子养亲汤加减证候：呼吸急促，喉中痰鸣，痰涎粘稠，不易咯出，胸中窒闷，面色暗红或青紫，唇舌紫暗，苔白或白腻，脉滑数。治法：化痰降气，活血化瘀。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。2肺肾气虚证-补肺汤合参蚧散加减证候：呼吸短浅难续，甚则张口抬肩，不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，舌淡活黯紫，苔白润，脉沉细无力或结代。治法：补益肺肾，纳气平喘。方药：补
36、肺汤合参蚧散加减。3脾肾阳虚证-真武汤合五苓散加减证候：咳喘，不能平卧，动则尤甚，浮肿，肢冷尿少，面青唇绀，舌胖紫黯，苔白滑，脉沉细或结代。治法：温肾健脾，化湿利水。方药：真武汤合五苓散加减。4痰蒙神窍证-涤痰汤,安宫牛黄丸、至宝丹证候：呼吸急促，或伴痰鸣，神志恍惚，谵语，烦躁不安，嗜睡，甚则抽搐、昏迷，舌暗紫，苔白腻，脉滑数。治法：涤痰开窍，熄风止痉。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹。5阳微欲脱证证候：喘逆剧甚，张口抬肩，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷烦躁不安，舌紫暗，脉沉细无力或脉微欲绝。治法：益气温阳，固脱救逆。方药：独参汤灌服，同时用参麦注射液或参附注射液静脉滴注。第二单元 循环系统疾病
37、细目一：心功能不全一、病因病理：病因心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、前负荷增加心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄右心后负荷增加阻塞性肺气肿左心后负荷增加回心血量增加4、严重心律失常如快速性心律失常诱发因素（1）感染（2）心律失常（3）血容量增加 如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。（4）过度体力劳累或情绪激动。（5）应用心肌抑制药物 不恰当地使用心肌抑制药物，如 受体阻滞剂。（6）其他 如洋地黄药物用量不足或过量，高热，严重贫血等。二、中医病因病机外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不当等。
38、本虚标实证，心阳虚衰为本，感受外邪，劳倦过度，情志所伤诱发。病位心、涉及肝、脾、肺、肾；与气（阳） 、血、水关系密切。三、临床表现心功能不全分级：NYHA 心功能分级：I 级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状.（一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。1症状（1）呼吸困难 劳力性呼吸困难是左心衰竭-最早出现的症状。端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘” 。（2）咳嗽、咳痰、咯血（痰中带血或出现大咯血）
39、。（3）其他 如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。2体征（1）肺部湿性啰音 多见于两肺底部。（2）心脏体征 除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音，可出现交替脉等。（二）右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。1症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿及呼吸困难等。2体征 除原有心脏病体征外，右心衰时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；体循环静脉淤血体征如颈静脉怒张和(或)肝颈静脉反流征阳性，下垂部位7凹陷性水肿；胸水和(或)腹水；肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。（一）鉴别诊
40、断四、诊断与鉴别诊断鉴别右心衰与肝硬化的要点腔静脉压升高五、西医治疗（一）药物治疗1利尿剂（1）应用方法：小剂量开始，逐渐加量至尿量增加，以体重每日减轻 0.51kg 为宜。急性肺水肿-首选速尿充血性心衰时不宜用-甘露醇2血管紧张素转换酶抑制剂（1）适应症：所有左心室收缩功能不全（LVEF225.2umol/L (3mg/dL)、高钾血症（5.5mmol/L） 、低血压（收缩压0.12 秒； QRS 波形态通常正常；代偿间歇多不完全。（2）房室交界性过早搏动 提前出现的 QRS 波而其前无相关 P 波； QRS 波群形态可正常； 代偿间歇多完全。（3）室性过早搏动 QRS 波群提早出现，畸形、
41、宽大或有切迹，波群时间达 0.12 秒。 T 波亦异常宽大，其方向与QRS 主波方向相反。 代偿间歇多完全。3室性心动过速 QRS 波群畸形，时间多达到或超过 0.12秒，T 波方向与 QRS 主波方向相反。 常没有 P 波。 室性心动过速频率大多数为每分钟 150220 次。室律可略有不齐。 偶尔发生心室夺获或室性融合波。是电复律的绝对适应证4房颤与房扑（1）心房颤动 P 波消失，代之一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波（简称 f 波） 。频率为 350600 次/分； QRS 波、T 波形态与室上性相同； 大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟 160180 次之间； 当心室率
42、极快时，QRS 与其前面的 T 波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及 QRS 与 T波形状的变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄（2）心房扑动 P 波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（称 F 波） ；各波大小、形态相同，频率规则，为 250350 次/分； QRS 波群及 T 波均呈正常形态； 未经治疗的心房扑动，常呈 2：1 房室传导，但也有 3：1 至 5：1 传导的。（二） 、治疗药物治疗：1室上性心动过速：可选用：普罗帕酮 维拉帕米 三磷酸腺苷或腺苷 受体阻滞剂 洋地黄：西地兰 0.4mg，静注，对伴心功能不全者可作首选；其他2室性期前收缩 无
43、器质性心脏病无症状不必抗心律失常治疗无器质性心脏病，有明显症状美西津、普罗帕酮。急性心肌梗死早期：频发室早、RonT、多源性室早、成对连续室早静脉用利多卡因；无效，用普鲁卡因酰胺或胺碘酮。3.室性心动过速无显著血流动力学障碍利多卡因 50100mg 静注，有效后以 14mg/分速度静滴；无效可用胺碘酮静注。有血流动力学障碍：低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭、脑血流灌注不足迅速行直流电复律。4房颤与房扑：房颤转复窦律的指征：（1）超声心电图检查心房内无血栓，左心房内径小于 50mm；（2）心功能级以下；（3）无风湿活动，无感染；（4）转复当日无低血钾，无酸中毒等；（5）风心病房颤少于半年，高
44、血压病房颤或特发性房颤病程少于 1年；（6）产妇生产后半年以上；（7）急性左心衰好转后 3 个月以上；（8）二尖瓣介入性治疗（9）窦性心律时无心绞痛，发生房颤后心绞痛加重者。（三） 、中医辨证论治1心神不宁证-安神定志丸加减证候：心悸心慌，善惊易恐，失眠多梦，舌苔薄白，脉象虚数或结代。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。2气血不足证-归脾汤加减证候：心悸短气，活动尤甚，晕眩乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。3.阴虚火旺证-天王补心丹加减证候：心悸不宁，心烦少寐，舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹加减。4气阴两虚证-生脉散
