1、科学防治高血压，阻断心脑血管病的源头-解读2005年中国第二版高血压防治指南,人类对高血压面临的挑战（一）,高血压是人群中最为常见且危害严重的疾病，2004年 10月12日公布我国高血压患者达1.6亿人。比1991年增加了7000千万。人群中对高血压的知晓率、服药率与控制率低，近日公布分别为30.2%、24.7%、6.1%。对高正常血压 SBP120-139mmHg和DBP80-89mmHg对靶器官损伤的危害尚未被认识,人类对高血压面临的挑战（二）,通过改善生活方式来防治高血压重要性的认识和技能均待提高在我国迫切需要疗效好，付作用少、使用方便且价格便宜的降压药物,高血压对心血管病危险的影响,无
2、论收缩压或舒张压都在相当大范围内预测脑卒中的发病，呈连续的正关联。在中年人群中如DBP下降5mmHg，中风危险可减少3540%。血压水平与冠心病事件的危险呈连续正相关。心力衰竭与肾脏疾病的危险与血压水平有关，有高血压史者心衰危险增加6倍，如:DBP下降5mmHg ，肾脏疾病危险可降低1/4高血压可增加心血管事件的复发。,人群高血压的知晓率、服药率与控制率,国家 时间 知晓率（%） 服药率（%）控制率（% )美国 1960-62 40 32 43 1971-75 71 45 52印度 50 30 15中国 1991 44 12 3 2004 30.2 24.7 6.1,2005中国高血压防治指南
3、临床应用的意义,高血压诊断标准与分类的统一有利于扩大对高血压的防诒 采用血压水平、危险因素和临床表现的综合变量来分类，体现了是治疗“高血压病人”而不单是降低升高的血压值。,2005中国高血压防治指南的贡献,将正常血压值进行分类与国际接轨修改心血管病的危险因素和临床情况保留危险度分组综合地评价病情提出新的药物治疗原则提出新的降压的目标水平,血压水平、危险因素与分类,血压水平的定义和分类(1),类 别 SBP DBP (mmHg) (mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089,血压水平的定义和分类(2),类别 SBP DBP (mmHg) (mmHg) 1级高血压(轻度)
4、 140159 和/或 9099 2级高血压(中度） 160179 和/或 100109 3级高血压(重度) 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 55岁女性，65岁吸烟总胆固醇5.7 mmol/L (220/mg/dl)等血脂异常。早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白1mg /dl,靶 器 官 损 害,左室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 动脉粥样硬化斑块的超声或放射学证据 （颈动脉超声IMT0.9mm) 血肌酐轻微升高 男性：115-133mmol/L;女性107-124mmol/L 微量蛋白尿30-300mg /24小时,(TOD),伴随的临床情况(ACC) (1
5、),脑血管疾病缺血性卒中 脑溢血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建术 充血性心衰,伴随的临床情况(ACC) (),肾脏疾病：糖尿病性肾病 肾功能受损男性：大于133mmol/L;女性：大于124mmol/L 肾功衰大于177 mmol/L 糖尿病：空腹7.0mmol/L,餐后血糖11.1mmol/L外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出 视乳头水肿,危险度与分组治疗,危险度与心血管事件发生率的关系 10年内心血管病死亡及非致死性中风和心肌梗塞资料，计算出绝对危险分层。,低危组 17,危险度分层及预后定量,1级 (轻度) 2级(中度) 3级(重度)其它危险因
6、素 SBP140-159 SBP160-179 SBP180及病史 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP 110I.无其它危险因素 低危险 中危险 高危险II.1-2个危险因素 中危险 中危险 很高危险III. 3个危险因素 高危险 高危险 很高危险 或TOD或糖尿病 IV .ACC 很高危险 很高危险 很高危险 . TOD-靶器官损害 . ACC-伴随的临床情况,包括临床心血管病或肾病,治疗前应注意事 项,临床评估 应做些什么？,评估三个方面： 确定血压值及其它心血管危险因素 高血压的原因（明确有无继发性高血压） 靶器官损伤及相关临床情况,必要的常规检查,询问既往史及家族史体
7、格检查实验室检查 包括： 尿化验：微量蛋白、糖、镜检血生化：血红素、钾、肌酐、血糖、总胆固醇、C反应蛋白。心电图,高血压的治疗,调 整 生 活 方 式, 包括药物治疗者也应注重 调整生活方式 戒烟 减轻体重 减少饮酒量 减少食盐摄入 健康的膳食结构 增加体力活动,抗高血压药物的应用与选择,抗高血压药物的选择,具更好的降压作用预防或逆转靶器官的损害具更少的副作用减少并发症的发生率和死亡率价格较低廉使用方便、长效、每日一片,药 物 治 疗 的 三大原 则,1 较小的有效剂量以获得可能的疗效而不良反应最小，效果不好，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。2 要求使用一天一次的给予药而有持续24小时作用的药物
8、。3 采用两种或多种降压药联合应用，2级以上的高血压为达到目标血压常需要联合用药。,开始用较小的剂量，使用该剂量达最大效疗后，若效果不好，再逐步增加剂量以获得最佳疗效。不要频繁换药。,治疗原则之一,治疗原则之二-降压要用长效降压药物短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效CCB。 长效药可控制清晨高血压，降低心脑血管事件。,WHO及2005指南推荐1天1次长效制剂,患者易于接受,比短效制剂降压更持续、更平稳并有可能保护靶器官,服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性BP升高而导致心血管性猝死的危险性增高,药代动力学和药效学
9、上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效药物简化治疗方法，尽可能降低费用,治疗原则之三,治疗原则之三-以利尿剂为基础的联合用药 ACEI or ARB -B CCB,利尿剂,利尿剂激活RAS可增强这两类药对RAS的阻断作用；ACEI可防止由于利尿剂或HF所致电解质丢失K+,Mg+等不良反应,利尿剂引起的增快心率作用可被B抵消；而B促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消,可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果，但不能消除,降 压 药 物 的 有 效 配 伍,利尿剂 + - 阻滞剂 利尿剂 + ACE 抑制剂
10、(或 AII拮抗剂) 利尿剂 +钙拮抗剂 钙拮抗剂 (二氢吡碇类) + - 阻滞剂 钙拮抗剂 + ACE 抑制剂 - 阻滞剂 + - 阻滞剂,降 压 药类选用参考(1),适应症 禁忌 强制性 可能性利尿剂 心衰、 老年 痛风 妊娠 噻嗪类 SHBP袢利尿剂 肾功能不全 心衰抗醛固酮 心衰 心肌梗死后 肾功衰高血钾-阻滞剂 心绞痛 心衰 COPD 糖耐量异常 心肌梗死后妊娠 传导阻滞 周围血管病 快速心律,降 压 治 疗 选 药 指 南(2),药物 适应症 禁忌 强制性 可能性钙拮抗剂 心绞痛、老年 二氢吡啶类 收缩期高血压 周围血管病 快速心律失常非二氢类 心绞痛，室上速 传导阻滞 心衰阻滞剂
11、 前列腺肥大 体位低血压 血脂异常ARB 糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠，高血钾 左室肥厚ACEI咳嗽 双侧肾动脉狭窄,降 压 治 疗 选 药 指 南(3),药物 适应症 禁忌 强制性 可能性ACEI 心衰 心肌梗死后 左室功能不全， 妊娠，高血钾 双侧肾动脉狭窄,糖尿病肾病，蛋白尿,血 压 应 降 到 什 么 水 平?, 降压治疗要将血压降至正常或理想水平，要用药前测血压，清晨血压要控制好。 中、青年及糖尿病患者、血压应达130/80mmHg以下。肾脏损害或蛋白尿血压应控制在130/80mmHg 老年患者目标SBP150mmHg。,高血压控制不好可能的原因,治疗方案不合理不坚持治疗或药物剂量不足 继续不良生活方式、体重增加、酗酒、高钠 单纯诊所“白大衣” 高血压 测压方法不当,防止进入高血压治疗的误区,1.降压药的副作用与高血压对身体的损害相比是微不足道的。 2.治疗血压是最经济的治疗方案。 3.降压的目的不是为了减轻高血压的症状。 4.血压达标能延长有质量的寿命，最大程度减少心、脑、肾的重大并发症。,做好健康教育:高血压治疗最好的医生是患者自已,定期自测高血压并做好记录坚持服药减轻体重低盐饮食增加体力活动保持心态平衡和充分的睡眠,谢 谢,
