1、1主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤,也称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤,动脉瘤不是主动脉上长了个瘤。与人们常说的瘤是有本质上的区别。主动脉瘤是主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起瘤样扩大。是由于不同原因造成主动脉内膜破裂,在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离,形成双腔主动脉,或主动脉瘤样扩张。而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。发病途径:一是主动脉滋养血管压力升高,破裂出血导致主动脉内层分离;二是由于主动脉内压升高,特别是老年人的主动脉弹性低,内膜破裂,血液从破入口进入,使内膜分裂、积血而成血肿。主动脉夹层可以根据病程长短分期:病程在两周之内者,称为急性主动脉夹层
2、;病程超过两周者,称为慢性主动脉夹层。该病 见于男性患者,90%伴有高血压,发病年龄多在 40 岁以上。是最严重的心血管疾病之一,大多 患者在急性期死亡,如不治疗,48 小时内死亡率 75%,1 周内死亡率在 90%,近年来随着该病的诊断及治疗方法的进展,3 个月内死亡率已降至 25%35%,5 年生存率可达 50%以上。病因:(1)遗传性疾病 这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。Marfan 综合症(马凡综合症)是目前较为公认的胸主动脉夹层动脉瘤主要遗传病。据文献报道 75的 Marfan 综合症患者可发生主动脉夹层动脉瘤。其次包括 Turner(特纳)综合症和 Ehlers
3、Danlos(埃-当)综合症均易发生主动脉夹层动脉瘤。均为常染色体遗传性疾病,患者发病年龄较轻。 主要病变为主动脉囊性中层坏死颇常见,中膜的纤维素样病变坏死,这与中膜结构先天性发育缺陷有关。病变造成中膜层的缺损薄弱,壁内血肿形成,使得血管顺应性的下降,血液动力学中的应力作用增大,损伤内膜直至破裂,导致血液涌入,形成主动脉夹层动脉瘤。 (2)先天性心血管畸形 根据文献统计,所有主动脉夹层动脉瘤患者中,9的患者合并有先天性主动脉瓣畸形。先天性主动脉缩窄的病人易发生主动脉夹层,其夹层的发病率是正常人的 8 倍。 2在先天性动脉瓣二瓣化畸形中,主动脉中膜层常有囊性坏死的结构性改变。主动脉缩窄病中膜为退
4、行性变。主要是因为血管形状的改变,导致了血液动力学的改变,使得应力在某点集中,从而造成此点中膜结构的改变,直至主动脉夹层动脉瘤形成。以主动脉缩窄为例,主动脉夹层多出现在主动脉缩窄的近端,几乎不发展至缩窄以下的主动脉。 (3)高血压 高血压在主动脉夹层动脉瘤形成中的作用不容置疑。主动脉夹层动脉瘤患者 80合并有高血压。没有超过生理极限的血流冲击,内膜将不可能被撕裂。但其中值得注意的是,Prokop 等的研究,他们高血压血压波形中的等容相愈大,室内压变化率(dp/dtmax)愈大,主动脉夹层也就愈易发生且进展愈快。他们还做了个有趣实验,非波动性高血压,即使高达 400mmHg 也不会引起夹层动脉瘤
5、,波动性血压,在 120mmHg 时就可引起。故血流脉冲性冲击是夹层形成的必需条件之一。(4)特发性主动脉中膜退行性变化 中膜退行性变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中,包括囊性坏死和平滑肌退行性变化。这两种变化往往不是单独存在发展的,但不同年龄段有不同的特征。文献报道小于 40 岁以中膜囊性变为主,随着年龄的增大平滑肌细胞的退行性病变渐为主要。 无论何种变化,导致的结果都是中膜结构的中空化,弹力板层的功能缺陷或丧失。这种中膜中空化在使得管壁对抗血液动力学应力作用下降的同时,也造成了由于血管管壁顺应性的变化而导致的血液动力学改变,相互作用最终形成主动脉夹层动脉瘤。 (5)主动脉粥样硬化 主动
6、脉粥样硬化斑块主要是破坏主动脉壁的顺应性,导致血流动力学的改变,同时又造成了中膜层的营养不良,引起中膜的结构异常变化,最终使得内膜失去支持而易被撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。 (6)主动脉炎性疾病 主动脉炎性疾病造成主动脉夹层动脉瘤较为罕见,但亦有报道。主要是一些结缔组织病变。如:巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等。其3中,巨细胞动脉炎,通过免疫反应引起主动脉壁损害与主动脉夹层动脉瘤形成被认为有较密切的关系。与遗传性疾病导致主动脉夹层动脉瘤形成机理有相似之处。而梅毒性主动脉炎与主动脉夹层动脉瘤形成的关系有较大争论,有人认为只要对主动脉壁中膜有损伤,就必然与夹层动脉瘤形成有关,另一些人则认
7、为梅毒性动脉炎不仅与夹层动脉瘤发生无关,甚至可以防止夹层动脉瘤的发生。因为,主动脉壁细胞浸润后形成的疤痕及主动脉外周纤维化可能修补了中膜损害,防止夹层动脉瘤的形成。 (7)损伤 外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤并不罕见。大多数人认为是由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂,血液涌入导致夹层动脉瘤形成。但有关研究表明若无中膜层的病变基础,顶多形成局限性血肿或夹层,而不会导致广泛且永久性的夹层动脉瘤,暂时形成的夹层动脉瘤往往会很快因血栓化而自愈。 (8)妊娠 病理变化(1)内膜撕裂 62的原发性撕裂位于升主动脉,离主动脉环距离越远撕裂出现的频率越低。50以上的撕
8、裂位于升主动脉起始段的 2cm 以内。另外,主动脉峡部即闭合的动脉导管(动脉韧带)附着处,亦是内膜撕裂率较高的地方。撕裂方向往往是横向的,与纵向之比是 5:1。内膜撕裂后血液经过此破口进入主动脉中膜,劈开中膜,沿板层薄弱处顺行或逆行方向向远处发展。在发展过程中,有时会在夹层内层继发裂口,形成通道,可减轻假道内的血流压力。 (2)破裂位置 主动脉夹层动脉瘤向腔外破裂的位置,主要取决于腔内原发性撕裂的位置。心包积血是主动脉夹层瘤死亡的主要原因。其中,升主动脉向心包内破裂的占70;主动脉弓向心包内破裂的就降至 35;胸降主动脉为 12.3;而原发裂口在腹主动脉的仅占 7。除心包积血外,胸腔段破裂出血
9、最易发生的部位以左侧为主,其与右侧的比例约为 5:1。 组织病理 4夹层动脉瘤组织病理学上最突出的变化是中膜的退行性变化。这也是人们之所以得出夹层动脉瘤的发病基础为中膜结构缺损的原因。急性期,主动脉壁出现严重的炎症反应,慢性期,可见新生的血管内皮细胞覆盖于夹层腔表面。 (1) 弹力纤维 弹力纤维的退行性变化主要出现在 40 岁以下的病人,大多数与遗传性疾病有关。光镜下表现为弹力纤维消失,为粘多糖所取代,血管壁结构消失,平滑肌排列紊乱,也就是所谓的“囊性坏死” 。 (2) 平滑肌 平滑肌的退行性变化多见于老年人,尤以高血压患者多见。光镜下主要表为,平滑肌细胞减少,为粘液样物质所替代。这种所谓的粘
10、液样物质可能是平滑肌细胞凋亡后残留的细胞液。分型1 主 动 脉 夹 层1、 1965 年 DeBakey 等 根 据 病 变 部 位 和 扩 展 范 围 将 本 病 分 为 三 型 : I 型 : 内 膜 破 口 位 于 升 主 动 脉 , 扩 展 范 围 超 越 主 动 脉 弓 , 直 至 腹 主 动 脉 ,此 型 最 为 常 见 ; II 型 : 内 膜 破 口 位 于 升 主 动 脉 , 扩 展 范 围 局 限 于 升 主 动 脉 或 主 动 脉 弓 ; III 型 : 原 发 破 口 位 于 左 锁 骨 下 动 脉 开 口 远 端 , 根 据 夹 层 累 及 范 围 又 分为 IIIa
11、, IIIb。 IIIa 型 : 夹 层 累 及 胸 主 动 脉 。 IIIb 型 : 夹 层 累 及 升 主 动 脉 、腹 主 动 脉 大 部 或 全 部 。 少 数 可 累 及 髂 动 脉 。2、 Stanford 分 型A 型 ( 相 当 于 DeBakeyI 型 和 II 型 ) , 夹 层 累 及 升 主 动 脉 , 无 论 远 端 范 围如 何 。5B 型 ( 相 当 于 DeBakeyIII 型 ) , 又 称 远 端 型 。 夹 层 累 及 左 锁 骨 下 动 脉 开 口以 远 的 降 主 动 脉 。 A 型 约 占 全 部 病 例 的 2/3, B 型 约 占 1/3。 影像
12、学表现1.X 线 表 现 : ( 1) 正 、 侧 位 胸 部 平 片 可 见 上 纵 隔 影 增 宽 , 主 动 脉 局 部 或 广 泛 性 膨 隆 ,如 能 观 察 到 主 动 脉 内 膜 的 钙 化 影 与 主 动 脉 外 缘 的 距 离 增 宽 ( 正 常 为 3mm) ,则 提 示 有 夹 层 动 脉 瘤 的 可 能 。 ( 2) 主 动 脉 邻 近 的 器 官 , 如 气 管 、 食 管 或 腹 部 脏 器 受 膨 隆 的 主 动 脉 推压 移 位 。 ( 3) 心 影 增 大 , 搏 动 减 弱 提 示 心 包 积 血 或 心 衰 。 ( 4) 20 25 的 夹 层 动 脉 瘤
13、 可 破 入 左 侧 胸 腔 , 表 现 为 迅 速 增 加 的 胸腔 积 液 。 2.心 血 管 造 影 : 在 主 动 脉 影 膨 隆 部 分 , 注 射 造 影 剂 后 显 示 主 动 脉 腔 变 窄 , 主 动 脉 壁 增 厚 。造 影 剂 可 通 过 主 动 脉 壁 上 的 裂 口 进 入 动 脉 夹 层 , 使 真 假 腔 显 示 为 两 条 平 行 的致 密 管 道 影 , 其 中 有 一 细 的 透 亮 线 影 分 隔 。 若 夹 层 动 脉 瘤 假 腔 内 有 血 栓 , 则不 能 或 不 完 今 为 造 影 剂 所 充 盈 。 3、 数 字 减 影 血 管 造 影 ( DS
14、A) 无 创 伤 性 DSA 对 B 型 主 动 脉 夹 层 分 离 的 诊 断 较 准 确 , 可 发 现 夹 层 的 位 置及 范 围 , 有 时 还 可 见 撕 裂 的 内 膜 片 , 但 对 A 型 病 变 诊 断 价 值 较 小 。 DSA 还能 显 示 主 动 脉 的 血 流 动 力 学 和 主 要 分 支 的 灌 注 情 况 。 易 于 发 现 血 管 造 影 不 能检 测 到 的 钙 化 。 4.超 声 检 查 : 可 显 示 主 动 脉 内 的 双 腔 改 变 。 5.CT 表 现 : ( 1) 钙 化 的 内 膜 从 主 动 脉 壁 向 腔 内 移 位 5mm 以 上 。
15、增 强 后 可 见 撕 脱 的内 膜 片 呈 线 样 的 低 密 度 影 。 ( 2) 增 强 后 可 显 示 真 假 两 腔 , 其 各 自 的 密 度 与 血 流 速 度 、 有 无 血 栓 形成 有 关 。 通 常 假 腔 的 强 化 与 排 空 均 较 真 腔 延 迟 。 66.MRI 表 现 : ( l) 直 接 征 象 是 显 示 主 动 脉 内 的 内 膜 瓣 和 真 假 双 主 动 脉 腔 。 真 腔 和 假腔 的 鉴 别 主 要 取 决 于 两 者 的 血 流 速 度 不 一 。 真 腔 血 流 速 度 快 表 现 为 流 空 的 无信 号 改 变 , 假 腔 因 流 速 慢
16、 常 出 现 信 号 。 内 膜 瓣 则 为 真 、 假 两 腔 之 间 的 窄 条 状较 低 信 号 影 。 由 于 夹 层 动 脉 瘤 的 真 假 腔 与 其 间 的 内 膜 瓣 对 比 明 显 , 易 于 观 察内 膜 的 撕 裂 口 。 ( 2) 间 接 征 象 是 主 动 脉 腔 受 压 失 去 正 常 形 态 。 如 假 腔 内 为 血 栓 所 充 填 ,可 表 现 为 动 脉 壁 局 部 增 厚 。 ( 3) 心 包 积 血 或 胸 腔 积 血 , 表 现 为 T1 加 权 和 T2 加 权 均 为 高 信 号 强 度改 变 。 ( 4) 夹 层 动 脉 瘤 可 直 接 破 入
17、肺 或 胸 腔 , MRI 扫 描 时 可 见 到 夹 层 动 脉 瘤旁 的 肺 组 织 内 出 现 成 片 的 高 信 号 影 , 应 高 度 警 惕 夹 层 动 脉 瘤 已 破 入 肺 内 。 临床表现主 要 取 决 于 病 变 范 围 、 累 及 主 动 脉 分 支 的 程 度 以 及 是 否 合 并 主 动 脉 瓣 关闭 不 全 和 向 外 溃 破 及 其 部 位 。 症 状 :1、 胸 痛 90%病 人 首 发 症 状 为 突 然 发 生 的 、 持 续 性 、 进 行 性 加 重 的 剧 烈胸 痛 , 呈 刺 痛 、 撕 裂 样 或 刀 割 样 疼 痛 , 病 人 往 往 不 能
18、忍 受 , 此 时 大 汗 淋 漓 ,含 服 硝 酸 甘 油 无 效 。 心 电 图 检 查 排 除 急 性 心 肌 梗 塞 。2、高血压 患 者 因 剧 痛 而 有 休 克 外 貌 , 焦 虑 不 安 、 大 汗 淋 漓 、 面 色 苍 白 、心 率 加 速 , 但 血 压 常 不 低 或 者 增 高 , 如 外 膜 破 裂 出 血 则 血 压 降 低 。 不 少 患 者原 有 高 血 压 , 起 病 后 剧 痛 使 血 压 更 增 高 。 3、 休 克 病 人 出 现 面 色 苍 白 , 大 汗 , 精 神 紧 张 或 晕 厥 , 四 肢 末 端 湿 冷 ,但 血 压 多 能 维 持 高
19、血 压 范 围 或 略 有 下 降 , 这 时 多 见 于 夹 层 血 肿 破 溃 到 空 腔 脏器 中 。 4、 胃 肠 道 症 状 若 夹 层 波 及 主 动 脉 远 端 , 病 人 可 有 腹 痛 , 呕 吐 , 呕 血及 便 血 。 系 夹 层 血 肿 压 迫 肠 系 膜 动 脉 引 起 缺 血 性 结 肠 炎 所 致 。 75、 精 神 神 经 系 统 症 状 主 动 脉 夹 层 延 伸 至 主 动 脉 分 支 颈 动 脉 或 肋 间 动脉 , 可 造 成 脑 或 脊 髓 缺 血 , 引 起 偏 瘫 、 昏 迷 、 神 志 模 糊 、 截 瘫 、 肢 体 麻 木 、反 射 异 常 、
20、 视 力 与 大 小 便 障 碍 。 6、 肢 体 无 脉 或 脉 搏 减 弱 此 系 血 肿 累 及 无 名 动 脉 或 左 锁 骨 下 动 脉 , 或髂 总 动 脉 并 压 迫 其 开 口 处 所 致 。 7、 其 他 血 肿 压 迫 临 近 脏 器 而 出 现 相 应 器 官 受 压 的 症 状 , 如 声 音 嘶 哑 、呼 吸 困 难 、 咯 血 、 哮 喘 等 。 如 果 血 肿 发 生 在 主 动 脉 的 近 端 , 可 引 起 主 动 脉 瓣的 相 对 关 闭 不 全 , 胸 骨 左 缘 第 二 肋 间 可 闻 及 舒 张 期 杂 音 。 有 时 主 动 脉 夹 层 血肿 向 脏
21、 器 溃 破 可 出 现 心 包 积 液 、 胸 腔 积 液 等 。 体 征1、 主 动 脉 夹 层 一 个 很 重 要 的 体 征 就 是 肢 体 间 脉 搏 、 血 压 存 在 差 异 , 因此 早 期 体 检 应 注 意 四 肢 脉 搏 和 血 压 的 检 查 。 DeBakeyI 型 和 II 型 主 动 脉 夹层 患 者 如 无 名 动 脉 受 累 , 则 右 上 肢 血 压 低 于 对 侧 , 脉 搏 减 弱 。 DeBakeyIII型 累 及 左 锁 骨 下 动 脉 开 口 时 , 左 上 肢 血 压 低 于 对 侧 , 脉 搏 减 弱 。 下 肢 血 压 下降 , 足 背 动
22、脉 搏 动 减 弱 提 示 夹 层 累 及 髂 动 脉 或 股 动 脉 。 外 周 脉 搏 减 弱 伴 有 血压 下 降 提 示 可 能 有 夹 层 破 裂 、 急 性 心 包 压 塞 或 急 性 心 肌 供 血 障 碍 导 致 的 低 心排 。2、 心 脏 体 征 : 心 率 较 快 , 多 数 患 者 在 胸 骨 左 缘 第 2、 3 肋 间 , 右 缘 第2 肋 间 可 闻 及 23 级 收 缩 期 杂 音 。 合 并 主 动 脉 关 闭 不 全 时 , 可 闻 及 胸 骨 左 缘2、 3 肋 间 舒 张 期 杂 音 , 主 动 脉 第 二 音 减 弱 。 心 音 减 弱 并 有 心 浊
23、 音 界 扩 大 时 ,提 示 有 心 包 积 液 。 并发症由 于 主 动 脉 夹 层 形 成 后 , 可 影 响 全 身 重 要 器 官 的 供 血 , 如 心 脏 、 大 脑 、内 脏 器 官 等 , 也 是 导 致 死 亡 的 重 要 原 因 。 65% 75%病 人 在 急 性 期 死 于 心 脏压 塞 、 心 律 失 常 等 心 脏 合 并 症 。 对 本 病 进 行 不 同 的 手 术 治 疗 , 其 并 发 症 也不 相 同 , 主 动 脉 夹 层 覆 膜 支 架 腔 内 修 复 术 围 术 期 的 并 发 症 :1、升主动脉夹层:术 中 和 术 后 并 发 升 主 动 脉 夹
24、 层 较 常 见 。 其 最 严 重 的 结 果 是升 主 动 夹 层 破 裂 ,心 脏 压 塞 而 导 致 死 亡 。 如 果 及 时 发 现 , 患 者 可 以 存 活 。 升主 动 脉 夹 层 无 疑 是 最 严 重 的 并 发 症 。 其 原 因 可 能 有 以 下 几 点 : 8(1) 术 中 操 作 各 种 导 丝 、 导 管 及 输 送 器 可 能 造 成 主 动 脉 内 膜 的 损 伤 。 (2) 头 端 裸 支 架 所 有 覆 膜 支 架 的 头 端 均 有 裸 金 属 支 架 ,头 端 较 尖 ,其 与 主 动脉 壁 紧 密 接 触 ,随 着 动 脉 的 搏 动 ,两 者
25、会 有 一 定 程 度 的 摩 擦 ,可 能 造 成 新 的 破口 。 (3) 支 架 选 择 过 大 覆 膜 支 架 越 大 ,其 径 向 张 力 越 大 ,可 能 造 成 主 动 脉 损 伤 。 (4) 患 者 本 身 血 管 壁 的 条 件 患 者 有 结 缔 组 织 病 时 ,其 自 身 血 管 壁 较 脆 弱 ,不能 承 受 覆 膜 支 架 支 撑 。 2、原发破口未完全封闭有 些 术 后 内 漏 的 患 者 , 其 假 腔 可 长 期 保 持 通 畅 ,其 内 可 部 分 形 成 血 栓 ,降 主 动 脉 直 径 受 影 响 可 增 大 亦 可 不 增 大 。 有 些 术 后 内
26、漏 患 者 内 漏 可 消 失 ,假 腔 内 完 全 形 成 血 栓 。 支 架 内 漏 是 较 为 常 见 的 并 发 症 ,内 膜 破 口 越 大 ,离 左锁 骨 下 动 脉 开 口 越 近 ,越 容 易 产 生 内 漏 。 即 便 将 左 锁 骨 下 动 脉 开 口 完 全 封 闭 ,也 不 能 完 全 避 免 内 漏 。3、 急性肾功能衰竭4、脑血管意外有 些 患 者 可 于 术 中 发 生 脑 梗 死 而 导 致 偏 瘫 。 发 生 严 重 并 发 症 的 患 者 可 出现 脑 出 血 而 死 亡 , 多 发 生 于 术 后 血 压 较 高 的 患 者 。 术 中 脑 梗 死 发 生
27、 原 因 不 明 ,可能 与 术 中 动 脉 硬 化 斑 块 脱 落 和 术 中 控 制 性 低 血 压 有 关 。 术 后 脑 出 血 与 高 血 压有 关 。 主 动 脉 夹 层 的 患 者 往 往 合 并 高 血 压 、 动 脉 硬 化 。 5、 外周血管损伤治疗原则1、 非 手 术 治 疗 适 用 于 急 性 病 例 , 一 旦 疑 为 主 脉 夹 层 动 脉 瘤 , 就 立 即 给 予处 理 , 其 目 的 是 为 了 防 止 夹 层 血 肿 扩 展 。 因 为 夹 层 血 肿 不 断 扩 展 , 可 使 重 要脏 器 受 压 , 造 成 脏 器 缺 血 与 功 能 障 碍 , 血
28、肿 向 外 破 裂 等 , 这 势 必 会 严 重 危 及病 人 生 命 , 所 以 , 必 须 降 低 收 缩 压 和 心 室 喷 射 速 度 , 以 减 少 对 主 动 脉 的 激 惹作 用 。 止 痛 : 可 用 杜 冷 丁 或 吗 啡 静 脉 注 射 。 因 该 药 有 抑 制 呼 吸 等 副 作 用 , 应由 内 科 医 师 应 用 。 补 充 血 容 量 : 有 出 血 入 心 包 : 胸 腔 或 主 动 脉 破 裂 者 输 血 。9 降 压 : 尽 快 将 收 缩 压 降 至 13.3 16.0kPa(100 120mmHg ) 以 下 ,可 用 硝 普 钠 静 脉 滴 注 ,
29、以 减 轻 心 脏 后 负 荷 和 降 压 , 但 应 注 意 按 血 压 控 制 水 平 ,及 时 调 节 滴 速 。 另 外 , 还 可 给 予 受 体 阻 滞 剂 , 如 维 拉 帕 米 、 硝 苯 地 平 、卡 托 普 利 及 哌 唑 嗪 、 倍 他 乐 克 、 心 得 安 等 , 以 减 轻 心 肌 收 缩 力 和 减 慢 心 率 。疼 痛 缓 解 是 夹 层 动 脉 瘤 停 止 发 展 、 治 疗 显 效 的 指 标 , 只 有 疼 痛 缓 解 后 , 才 可行 主 动 脉 造 影 检 查 。 需 要 注 意 的 问 题 是 : 合 并 有 主 动 脉 大 分 支 阻 塞 的 高
30、血 压病 人 , 因 降 压 能 使 缺 血 加 重 , 不 可 采 用 降 压 治 疗 。 对 血 压 不 高 者 , 也 不 应 用降 压 药 , 但 可 用 普 奈 洛 尔 减 低 心 肌 收 缩 力 。2、 手 术 治 疗 1、 Stanford A 型 ( 相 当 于 Debakey I 型 和 II 型 ) 需 要 外 科 手 术 治 疗 。 Debakey I 型 手 术 方 式 为 升 主 动 脉 +主 动 脉 弓 人 工 血 管 置 换 术 +改 良 支 架 象鼻 手 术 。2、 Debakey II 型 手 术 方 式 为 升 主 动 脉 人 工 血 管 置 换 术 。 3
31、、 如 果 合 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 或 冠 状 动 脉 受 累 , 同 时 需 做 主 动 脉 瓣 置 换 术和 Bentalls( 带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术) 手 术 。 3、 介 入 治 疗 目 前 Stanford B 型 ( 相 当 于 DeBakeyIII 型 ) 的 首 选 经 皮 覆 膜 支 架 置入 术 , 必 要 时 外 科 手 术 治 疗 。 护理 护理问题1、疼痛:与动脉缺血、夹层形成有关2、有血管破裂出血的危险与原发病及血压控制不佳有关3、有血栓形成与栓塞的危险与血管内膜受损,血液湍流有关4、组织灌注量改变与血液涡流、血管真腔狭窄有关5、活动无耐
32、力与急性疼痛、血压过高有关6、有便秘的危险与绝对卧床休息有关7、恐惧与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关8、知识缺乏:缺乏疾病知识及康复知识。 护理措施:101、术前护理(1) 、控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息,避免情绪激动。急性期为了准确控制血压,维持药物输入的稳定剂量,应建立中心静脉通路,以右颈内静脉为佳,此处不干扰手术术野,可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测,同时给予心电监护、氧饱合度监测。每 15 min 记录 1 次,平稳后 1 h 记录 1 次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管,由小剂量开始,0.51 g(Kgmin )微
33、量泵持续泵入。该药起效快,作用时间短,如降压效果差,可联合硝苯地平 30 mg/d。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠,微量泵持续泵入 110 g(kgmin) ,由小剂量开始,为确保药物的有效性,每 6 h 更换一次药液,作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强,口服心得安或美托洛尔将心率控制在 6070 次/min。控制血压同时留置尿管,监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色,尿量在 0.5 ml/(kgh)以上时,血压控制在尽可能低的状态( 100 mm Hg 以下) 。在测血压时应左、右、上、下肢同时测量,为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量,改为口服。硝普
34、钠连续输入 72 h 以上应监测血中氰化物浓度 ,并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。(2) 、解除疼痛。通常收缩压控制在 100 mm Hg 以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素,在应用降压药物同时,适当使用镇静止痛剂吗啡 10 mg 肌内注射,必要时 46 h 重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定 10 mg 肌内注射,协助患者采取舒适的体位,创造安静、整洁、空气清新的病房环境,根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐,增加家属的陪伴,轻柔有节律的按摩,转移注意力,使患者情绪放松。(3) 、持续低流量吸氧,术
35、前根据情况给予营养支持及对症治疗,做好相应护理。(4) 、组织灌注不良护理 在夹层形成过程中,主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞,血流受影响。引起相应组织缺血,灌注不良。每 4 h 触摸并对比四肢动脉脉搏强弱,判断有无组织11灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做 MRI 检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良,评估中枢神经系统功能状态,对脑缺血昏迷者做好脑组织保护,头部置冰袋或冰帽,注意避开耳部以防引起冻伤。肾灌注不良时,肾血流减少,尿量减少,血清尿素氮、肌酐值上升,监测每小时尿量,每 12 d 检验尿常规、肾功,必要时行肾功能替代治
36、疗。(5) 、饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状,疼痛剧烈时暂禁食,疼痛缓解时给予流质饮食,血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食,根据患者口味提供易消化食物,少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物,多食入新鲜蔬菜、水果,保持二便通畅。(6) 、基础护理 为患者提供整洁清新的病房环境,室内光线柔和,定时通风换气,调节室内温度在 1820,避免因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。取得家属配合减少探视,急性期患者不宜翻身更换体位,应用气垫床按摩受压部位,预防压疮,保持皮肤完整性。每 2 h 协助患者作下肢被动功能锻炼,预防血栓形成。(7) 、排泄的护理
37、:由于限制患者运动,大小便需在床上进行,指导患者避免排便时用力屏气,以防血压骤升导致夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理,切忌用力排便,可用开塞露塞肛或低压灌肠,必要时用手抠出粪块。(8) 、心理护理:根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力,给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制,疼痛缓解,仍需安静卧床 2-3 周,进食、大小便在床上进行,此时容易出现焦虑、自卑情绪,我们从介绍医院诊疗、技术水平,现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度,当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。(9)
38、、完成常规术前准备及宣教2、术后护理:(1) 、按心脏术后护理常规。严密观察生命体征及四肢脉搏、血压变化并记录,严格记录出入液量及尿量变化。对于术后需控制性低血压者,如心功能正常,控制血压不低于基础血压的 20%-30%,且应密切观察心电图 ST 段变化肾灌注情况,加强看护,小心病人躁动,平卧,头偏向一侧,预防呕吐、窒息。12(2) 、术后血压、心率的监护与控制:动脉压和左室射血速度是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的两个主要因素,术后为避免再次夹层分离出血,应控制血压和左心室射血的力量,降低心肌收缩力和减缓左心室收缩速度,以达到降低主动脉张力的作用。术后常规采用硝普钠微量泵注入,使收缩
39、压控制在 90-110mmHg,舒张压 6070mmHg 之间,根据血压调整硝普钠的剂量。(3) 、肢体血供的观察及护理:术中游离钳夹切开股动脉时暂时阻断动脉,因而存在术后动脉损伤、闭塞及血栓形成的危险。因此术后应监测患者上、下肢的血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。(4) 、预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩。术后取平卧位,穿刺侧肢体平伸制动 24 h,24 h 后床上轻微活动,72 h 后可酌情下床活动。卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉,协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动,有无肢体麻木、疼痛等症状,如出现栓塞应给予溶栓治疗。(5) 、
40、防止出血:由于术中应用肝素,应严密观察切口渗血情况,有无血肿和瘀斑,肱动脉穿刺口加压包扎止血,股动脉切口处 lkg 砂袋压迫 4h,术侧下肢平伸制动 24h,发现敷料浸湿及时更换,并通知医生予以相应处理。(6) 、预防感染,术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架的植入可出现异物反应,出现高热。应严格观察体温变化,每 4h 测体温 1 次,如有体温异常应缩短间隔时间。如病人出现高热应注意观察有无感染发生,注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒,限制家属探视。(7) 、抗凝治疗护理:观察有无抗凝过量现象,如出血、凝血时间延长等。出院指导(1)指导患者出院后以休息为主,活动量要循序渐进,注意劳逸结合;(2)嘱低盐低脂饮食,并戒烟、酒,多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物,以保持大便通畅;(3)指导患者学会自我调整心理状态,调控不良情绪,保持心情舒畅,避免情绪激动;(4)按医嘱坚持服药,控制血压,不擅自调整药量;(5)教会患者自测心率、脉搏,有条件者置血压计,定时测量;(6)定期复诊,若出13现胸、腹、腰痛症状及时就诊;(7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持,指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。