1、 麻醉管理与持续改进(4A,8B,3C,3D) (18个条款)(6月28日查)1 4711实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。存在问题 A 完善资料，可达A2 4712 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。存在问题 A 完善资料 可达A3 4713麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。存在问题 DC材料不符合， A缺，需 进一步完善材料4 4714手术麻醉人员配置合理。存在问题 C 缺B1，A 需进 一步完善资料，目前达C5 4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。存在问题 B 达B6 4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。存在问
2、题 C 进一步完善C4材料，目前达C7 4731履行麻醉知情同意存在问题 B 目前达B8 4741执行手术安全核查，麻醉的全过 程在病历/麻醉单上得到充分体现。存在问题 B 目前达B9 4742有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。存在问题 B 目前达B10 4743有麻醉效果评定。存在问题 B 目前达B11 4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）存在问题 A 达A12 4752有麻醉复苏室患者转入、转出标 准与流程。（ ）存在问题 A 达A13 4761建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。存在问题 B 达B 争A14 4771建立麻醉科与手术科室和输
3、血科的有效沟通， 严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。存在问题 D 缺C3，A ,需进 一步落实15 4781由科主任、护士长与具备资质的人 员组成质量与安全管理小组，开展 质量与安全管理。存在问题 D 缺C3工作记录，需进一步完善B材料16 4782开展质量与安全管理培训。存在问题 B 达B，进一步完善 资料争A17 4783定期开展麻醉质量评价。存在问题 B 达B，进一步完善 资料争A18 4784建立麻醉质量管理数据库。存在问题 C 达C七、麻醉管理与持 续改进评审标准 评审要点471 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。【】1有麻醉医师资格分级授权
4、管理相关制度与程序。2麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医 师， 权限设置与其 资格、能力相符。3独立实施麻醉的医师须具备 中级以上专业技术职务任职资格。4麻醉医师知晓率 100%。【】符合 “”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有 监督检查、反 馈、处理。4711实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【】符合 “”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超 权限操作情况。存在问题 完善资料，可达A【】1有定期对麻醉医师执业能力 评价与再授权的制度，并落 实 。2麻醉医师均能知晓。【】符合 “”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。4712 对麻醉医师有定期执业能力评价和再
5、授权制度。【】符合 “”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。存在问题 完善资料 可达A【】1麻醉医师经过严格的专业理 论和技能培训，考核合格。2每一位麻醉医师均经心肺复 苏高级教程培训，能熟 练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【】符合 “”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。4713麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【】符合 “”，并麻醉医师继续教育达标率90%。存在问题C材料不符合， A缺，需 进一步完善材料4714手术麻醉人员配置合理。【】1人员配置合理，基本满足临床需要。2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合 “”，并1麻
6、醉科主任具有副高级及以上 专业技术职务任职资格。2护 士长应当具有中级及以上 专业技术职务任职资格。【】符合 “”，并1麻醉医师人数与手术台比例 应不低于 21。2手术室护理人员人数与手术 台比例应不低于 2.51。3每张手术台配备一名麻醉住院医 师及一名主治及以上的麻醉医师。存在问题 缺B1，A 需进 一步完善资料，目前达C. 七、麻醉管理与持续改进评审标准 评审要点472 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。【】1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行
7、的手术 、麻醉方式与麻醉的 风险、利弊进行综合评估。2有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【】符合 “”，并主管部门履行监管职责，有监管 检查、反 馈、改进措施。4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【】符合 “”，并评估与讨论的病历记录完整性 100%。存在问题 达B4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【】1由具有资质和授权的麻醉医 师为每一位手术患者制订麻醉计划。2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3根据麻醉计划进行麻醉前的各 项准备。4按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，
8、并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【】符合 “”，并1科室对变更麻醉方案的病例 进行定期回顾、 总结、分析。2主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反 馈，有改进措施。【】符合 “”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持 续改进。存在问题 进一步完善C4材料，目前达B473 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、 优点及其他可能的选择。【】1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3签 署麻醉知情同意书并存放在病 历中。【】符合 “”，并针对不同患者，
9、采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。4731履行麻醉知情同意。【】符合 “”，并1患者对知情同意内容充分理解。2知情同意书内容完整性 100%。存在问题 目前达B七、麻醉管理与持 续改进评审标准 评审要点474 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ 麻醉单中。4741执行手术安全核查，麻【】1按照规定， 执行手术安全核查。2按规定内容书写麻醉单。3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【】符合 “”，并1科室有专门质控人员负责定期 检查、反 馈。2主管部门有检查、反馈、总结，有改 进措施。醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【】符合 “”，并1麻醉师参加手术安全核
10、查并 签字达 100%。2麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合 规范，合格率 100%。存在问题 目前达B【】1有麻醉过程中的意外与并发 症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2麻醉医师对规范和流程的知 晓率 100%。3各项麻醉意外与并发症的预 防措施落实到位。【】符合 “”，并主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。4742有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【】符合 “”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。存在问题 目前达B【】有麻醉效果评定的规
11、范与流程。【】符合 “”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、 评价、 总结，有改进措施。4743有麻醉效果评定。【】符合 “”，并麻醉效果优良率高。存在问题 目前达B475 有麻醉后复苏室，管理措施到位， 实施规范的全程监测， 记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。【】1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3。2麻醉复苏室配备医护人员满 足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的 监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用 药及必需设备等， 满足需求。4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（） 【】符合 “”，
12、并1对 麻醉复苏室的医护人员进 行定期培训与考核。2对设 施设备进行定期维护。【】符合 “”，并配置符合规定要求，管理措施到位。存在问题 达A七、麻醉管理与持 续改进评审标准 评审要点【】1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和 处理均有记录。3转 出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病历中。4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。【】符合 “”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）【】符合 “”，并
13、患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。存在问题 达A476 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地 执行。【】1有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2对 参与疼痛治疗的相关医护 人员进行定期培训与考核。3麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执 行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4相关器材与药品使用合理。【】符合 “”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。4761建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。【】符合 “”，并持续改进有成效。存在问题 达B 争A477
14、建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【】1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2有麻醉科与输血科沟通的流程。3积 极开展自体输血。4有手术用血前评估和用血疗 效评估。5相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。【】符合 “”，并1麻醉科与与手术科室和输血科等人 员能有效沟通，保障 术 中输血及时、合理、安全。2科室定期对术中用血进行总结 、分析、整改。3主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及 时整改。4771建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。【】符合 “”，并符合条
15、件的自体输血率不断提高， 术中合理用血率达95% 。存在问题 缺C3，A ,需进 一步落实七、麻醉管理与持 续改进评审标准 评审要点478 科主任、 护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、 质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改 进。【】1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3有质量与安全管理小组工作 职责、工作 计划和工作记录。【】符合 “”，并1质 量与安全管理小组履行职责 ，定期 对制度进行自
16、查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反 馈。4781由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【】符合 “”，并持续改进有成效。存在问题 缺C3工作记录，需进一步完善B材料4782开展质量与安全管理培训。【】1依据医院质量与安全管理计 划，制定本科室 质量与安全培 训计划并实施。2相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【】符合 “”，并1对质 量与安全管理制度、诊疗
17、规范、操作常规等进行检查落实。2对质 量与安全管理的培训重点内容 进行考核。【】符合 “”，并培训覆盖率高，培训效果明显。存在问题 达B，进一步完善 资料争A【】1定期开展麻醉质量评价。2运用适宜的评价方式与工具。3将麻醉并发症的预防措施与控制指 标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4定期评价“手 术安全核查与手 术风险评估制度”的执行情况。【】符合 “”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。4783定期开展麻醉质量评价。【】符合 “”，并持续改进有成效，质量有提高。存在问题 达B，进一步完善 资料争A【】1建立麻醉质量数据库。2麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复 苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、 误咽、 误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分4 分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（）。【】符合 “”，并1定期分析指标的数据变化趋势 和原因，有年度麻醉 质量安全 报告。2根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。4784建立麻醉质量管理数据库。【】符合 “”，并通过运用监控指标分析，有效落 实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。存在问题 达C
