1、 长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 1 -1.1.1.1 医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定二 级医院设臵标准。【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级 综合医院基本标准”全部要求，获得 批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床 位以下的按1:1.301.40；300-500 床位的按 1:1.401.50；500 床位以上 的按 1:1.601.70。（2）每
2、床至少配备 0.88 名卫生技术人员 。每床至少配备0.4 名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫 技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于 卫生专业技术人员总数的 50%，病房 护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5 3:1，手术室护士与手术台之比3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以 上职称的医师。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注-
3、2 -【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的 80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称 ，应从事相关专业工作 6 年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。 4.平均住院日10 天。5.保持适宜的床位使用率93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有 增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称 50%。 2.护士中具有大专及以上学历者30%。 长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 3 -1.
4、1.2.1 主要承担常见病、多发 病、部分疑难病的诊疗工 作。可提供 24 小时急诊 诊疗服务。（）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑 难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与 处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重 症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或 危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小 时急诊诊疗服务。【A】符合“
5、B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 4 -临床科室诊疗科目设 臵、人员梯队与诊疗技术 能力符合省级卫生行政 部门规定的标准。（详见附件 1）【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级 医院设臵“基本标准”并获得执业 许可登记。 2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊 疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准，至少保持在上周期医院评审时 的层次。（提供评审前一年手术
6、和住 院的前十大病种）（1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重 症医学科、感染性疾病科、中医科、 耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉 科、影像科、病理科、检验科、药剂 科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科 、心血管内科、肾内科、内分泌科 等专业科室（专业组）中至少 3 个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌 尿外科、胸外科等专业科室（专业 组）中至少 3 个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业 科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（ 专业组）。 5）中医科：中医综合、针
7、灸科、推拿科等 专业科室（专业组）。 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 （2）外科：二级专业科室中至少 1 个。2.所有科室设臵齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性 文件。 【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 5 -4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（ 专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿
8、科等 专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 （2）外科：二级专业科室中至少 1 个。2.所有科室设臵齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性 文件。 【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 6 -1.1.4.1 医技科室服务能满足临 床科室需要，项目设臵、 人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政
9、部门规 定的二级医院标准。 （详见附件2）【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、 技术能力符合省级卫生行政部门规定 的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数 的比例不低于 0.5%。【B】符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称 。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设 臵、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称30%。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人
10、 备注- 7 -1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床 路径管理和单病种质量 控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目。【C】 1.根据临床路径管理指导原则（试行） ，遵循循证医学原则，结合本院实 际筛选病种，制定本院临床路径实施方案 。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本 院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质 量管理方案。【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径 和单病种管理的执行情况定期检查 分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合 进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、
11、脑梗死、肺炎、剖宫 产、围手术期预防感染六个病种等 实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 8 -1.2.4.1 提高工作效率，优化医 疗服务流程，缩短患者 诊疗等候时间和住院天 数。【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调 研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系 统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候 时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并 1.医院从
12、系统管理、流程再造等方面通过 多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具 报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候 时间呈逐年降低趋势。 1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南 和国家基本药物处方集及医疗机构 药品使 用管理有关规定，规范医师处方行为，确 保基本药物得到优先合理使用。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 9
13、 -1.2.6.1 从严控制公立医院特需【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动 态管理机制。6 服务规模。 2.特需服务规模占全院服务规 模5%。【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数3%。 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数1%。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 10 -1.3.1.1 将对口支援基层医疗机 构（以下简称基层医院）工作
14、纳入院长目标责任 制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负 责。【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制 管理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协 调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计 划并组织实施，选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋 升考评内容。 【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情结，提 高帮扶效果。【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科况进行实地检查总 室能力建设取得显著成效。 长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况
15、及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 11 -1.3.2 根据中华人民共和国传染病防治 法和突发公共卫生事件应急条例等 相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预 防等任务。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C” ，并1.职能部门加强对
16、口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 12 -1.3.4.1 根据中华人民共和国统 计法与卫生行政部门规 定，完成医院基本运行状 况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等 相关数据报送工作，数据 真实可靠。【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信 息的制度与流程，按规定完成医院基 本运行状况、医疗技
17、术、诊疗信息和临床 用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核 查措施。【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报 告问责制。 【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示， 近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 13 -1.4.3.2 编制各类应急预案。（）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专 项预案，明确应
18、对不同突发公共事件 的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案 和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应 急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配 备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查 阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时
19、间 整改责任部门 责任人 备注- 14 -1.4.4.2 医院有停电事件的应急 对策。【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急 预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的 演练，确保手术室、ICU 等主要场所 应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设 臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接 班记录。 【B】符合“C”，并 1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定 期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的 停电有应急措施。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章
20、医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 15 -3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、 医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时 间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进 资料。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 16 -1.5.1.1 师资、设施符合承担基层
21、 医疗机构（乡镇卫生院、 村卫生室）人才培养要求。【C】 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇 卫生院、村卫生室）人才培养的师资。 2.有保证培训实施的设备设施。【B】符合“C”，并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗 机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养 中心或基地。【A】符合“B”，并 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡 镇卫生院、村卫生室）人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇 卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责
22、任部门 责任人 备注- 17 -1.5.2.1 承担医学院校医学生的 临床教学和实习任务或 承担本地区全科医师培 养。【C】 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教 学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培 训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教 育活动。【B】符合“C”，并 承担本县域内的全科医师培养，有可追溯 的记录。【A】符合“B”，并 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地 的职能，有可追溯的记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实 习任务，有可追溯的记录。长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在
23、的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 18 -1.6.4.1 政府指令的受援的二级 医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任 制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任 务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标 工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、 危急和部分疑难重症的诊治任务，长葛市人民医院二级甲等综合医院自查情况及整改计划表 第一章医院功能评审
24、项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 责任人 备注- 19 -责。（） 的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有 一定提升。 （2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救 服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能 力有一定提升。【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预 定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔 、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧 急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 TEMI ）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率 及处理结果取得显著进步，其能力在本区 域具有明显优势。
