1、四川大学华西医院肿瘤中心1鼻咽癌 IGRT技术规范一、 目的：规范鼻咽癌 IGRT应用中的 Elekta XVI实施、操作标准，使本中心获取数据标准一致，各中心间数据便于比较和交流。在实施照射前通过 XVI系统检测肿瘤及其周围器官与计划 CT的差异，并进行调整，使剂量分布与计划一致；研究肿瘤在治疗过程中的大小、位置、变化；研究照射区域内组织、器官的三维结构及其在治疗中的变化。二、 固定装置、CT 扫描在专用的定位床上，采用 MedTech肩颈联合架面模固定，避免颈部产生左右旋转误差。仰卧，鼻尖、颏中心、喉结、胸骨上窝中心必须在同一直线上，双肩放松并下垂，双手臂置体侧。根据 IMRT 照射范围选
2、择参考的等中心层面，采用三维激光灯标记一前、两侧等中心体表标记点，计划 CT采用螺旋 CT扫描，扫描范围从颅顶到胸锁关节,层厚 3mm。 扫描图像通过局域网传输到计划工作站，采用 Elekta PrecisePLAN（Release 2.15）或 Pinnacle设计 IMRT 放射治疗计划。三、 治疗计划：靶区勾画依据 ICRU62号报告规范。鼻咽部和上颈部采用调强技术，对于小多叶光栅使用者下颈部采用单前野照射技术。通过调整下颈野的上缘位置和子野权重使交界区剂量均匀，避免出现冷点和热点。等中心点的确定：调强射野等中心点原则上应位于 PTV60的中心，同时必须位于 PTV60轮廓线内部，并距离
3、边缘 1 cm以上。通过向机架方向平移治疗床（进床）确定下颈等中心点，应避免等中心点在外轮廓以外或位于体表曲度大的下颌部。布野及子野设计：设置 7个或 9个均匀分布主野，子野数 70-110个，最小子野面积 4 cm2，最小跳数 5 MU（PrecisePLAN：3MU） 。为了缩短治疗时间，PrecisePLAN 设计计划时一般应设置准直器角度为零。XVI图像传输：删除所有的辅助靶区，另存计划, 以“XVI”结尾命名。每个需要 CBCT扫描的等中心点都需分别传输 CT图像。四、 参数设置：1. 获取 CBCT图像前精确摆位。为避免上模后的旋转误差过大，在未上面颈模之前精确摆位，使鼻尖、颏中心
4、、喉结、胸骨上窝中心必须在同一直线上。2. 获取 CBCT图像，扫描角度 100260, KV100、10mA、10mS， 旋转速度 3.18/秒，FOV直径 26cm、长度 26cm，S20 过滤板，相应的像素尺寸为 0.100cm空间分辨率。图像采集速四川大学华西医院肿瘤中心2度为 5.5 Frames(帧)/秒,共 361 frames总 mAs:36.1mAs。用中分辨率重建。3在治疗前获得 CBCT图像，根据系统的自动匹配功能，将获取的 CBCT图像和计划 CT图像及其靶中心匹配，获得靶中心左右（X 轴）、头脚（Y 轴）和前后（Z 轴）三个方向的误差。匹配后如三个方向平移误差均2mm
5、，旋转误差3,即实施照射。五、匹配区域与匹配方式：1大多叶光栅：如多叶光栅 MLC大，下颈野与鼻咽部能在同一中心下完成，则将匹配区域的下界扩大至其PTV下缘约 C56 水平，其余边界与鼻咽部匹配区域相同，用骨匹配。2小多叶光栅：鼻咽部匹配区域：上界、下界、侧界、前界均与相应 PTV边界齐平， （上界约蝶窦上缘，下界约 C34 下缘，侧界包括下颌骨外轮廓，前界约上颌窦 1/2） ，后界：平棘突后缘。匹配方式用骨和用灰度的匹配结果无明显差异，但用灰度匹配时间较长，故选择骨匹配。Synergys由于多叶光栅小（最大射野 Y16，X21cm），下颈野与鼻咽部不能在同一中心下完成，需移动中心点。下颈野匹
6、配区域：上界、下界、侧界、前界、后界均与相应 PTV边界齐平（上界约 C34 下缘、下界约 T12 下缘、侧界约左锁骨中分、前界平颈部外轮廓，后界约椎体后缘） 。匹配方式用骨和用灰度的匹配结果可出现差异，匹配方式选择灰度匹配。根据放疗计划治疗床参数先计算下颈野中心与鼻咽部中心的相对位置，在鼻咽部匹配良好的基础上根据相对位置移动治疗床，不能以其激光标记为中心，并获取两者射野 check film或中心位置平片进行分析以验证其准确性。患者匹配范围选定后即不再改变，以保证整个疗程的统一。六、注意事项1. 鼻咽部和下颈部中心均行 CBCT，避免颈部产生左右旋转误差。2放射治疗实施过程中，若匹配结果符合要求，但实际图像重合错位, 导致鼻咽部或是脊柱误差 23mm（手动测量）,或旋转误差大于 3，要求重新摆位以纠正颈部仰伸或旋转方位。3 连续 CBCT扫描 5次每次误差结果小于 2毫米者，以后可每周扫描一次。如每次误差大于2mm，但发现有一致性的误差，可以进行摆位参考标记的调整，调整扫描 3次后小于 2mm者，以后可每周扫描一次。4在 IGRT 疗程中肿瘤明显缩小和腮腺、外轮廓明显变化，或明显重要器官变形者，要求重新二次计划。四川大学华西医院肿瘤中心3
