1、考生号：2016 年普通高校招生考生体格检查表姓 名 性别 体检序号 婚否毕业学校或考生单位名称 出生年月日既往病史(由考生本人如实填写) 既往病史：（1 无，0 有）右. 右. 矫正度数裸 眼视 力 左.矫 正视 力 左. 矫正度数检查者：彩色图案及彩色数码检查：（1 正常，2 其它）色觉检查图名称：（1 喻自萍，2 其它）色 觉检 查 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) 红 黄绿蓝紫（能识别填 1，不能识别填 0）眼科眼 病检查者：医师签名：医师意见1合格2专业受限3不合格（以下医师意见的填涂类同）医师签名：血 压 ./. Kpa 检 查 者发育情况 (1 良，2 中，3 差) 心脏及
2、血管 （1 正常，2 其它）呼吸系统 （1 正常，2 其它） 神经系统 （1 正常，2 其它）腹部器官 肝厘米，性质 （1 正常，2 其它） 脾厘米，性质 （1 正常，2 其它）内科其 它医师意见医师签名：身 高 厘米 体 重 千克 检查者皮 肤 （1 正常，2 其它） 面 部 （1 正常，2 其它） 颈 部 （1 正常，2 其它）脊 柱 （1 正常，2 其它） 四 肢 （1 正常，2 其它） 关 节 （1 正常，2 其它）外科其 它医师意见医师签名：听 力 左耳（耳语） 米 右耳（耳语） 米 检查者耳鼻喉科 嗅 觉（1 正常，0 迟钝） 检查者 耳鼻咽喉医师意见医师签名：唇 腭 （1 正常，2 其它） 是否口吃 （1 否，0 是）牙 齿 (齿缺失 +) （1 正常，2 其它）口腔科其 它医师意见医师签名：胸部透视 （1 正常，2 其它） 其它 医师意见 医师签名：转氨酶 （1 正常，2 其它） 乙肝表面抗原 （1 正常，2 其它）肝 功其 它医师意见 医师签名：考生号：体 体检 检医 站院 意或 见根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定第一部分、 学校可以不予录取第二部分、 所列专业不予录取第三部分、 所列专业不予录取体检结论：（1 合格 2 专业受限 3 不合格） 体检医院或体检站（盖章）年 月 日
