1、合并肺不张患者胆囊切除术管理讨论一例女 44 岁 53kg 身高 152cm 发育营养中等 因咳嗽、痰中带血丝 14 年，伴气紧 10 年，肺不张 2 年，胆囊炎伴胆结石一周入院，先入住呼吸内科，在无按支架指针后，转外科行胆囊切除术。既往史：10 年前在椎管内麻醉下行剖宫产和子宫切除手术，两年前在椎管内麻醉下行阑尾切除术，此时发现了有“肺不张”.无药物过敏史和药物依耐史体格检查：一般情况尚可，发育营养中等，谈话略显气紧心：心界向左扩大，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。肺:左侧胸廓塌陷，左侧呼吸音很弱（传导？）右肺呼吸音较清晰腹:软，右上腹肋缘下有深压痛。余无异常。实验室检查：各项指标基本在正常范围内
2、。X 片显示：1.双肺陈旧性结核伴左肺完全不张，双侧胸膜增厚钙化，左侧为明显；2.心影增大，肺动脉高压？胸部 CT 平扫：左侧胸廓塌陷，左肺未见正常组织。纵隔明显左偏，左侧胸腔内可见斑点状钙化灶，左侧胸膜增厚、钙化。右肺上叶体积缩小，右肺内见散在片团高密度影，形态不规则，以右肺上叶后段近水平裂处病变较大。右肺内见散在纤维条影、小点结状。心影增大，主肺动脉干稍增粗。双侧胸膜增厚、钙化，以左侧显著。肺功能检查：重度混合性通气功能障碍，大小气道、气流重度受阻，气道阻力异常增高，重度肺气肿，弥漫功能轻度降低，通气储备功能中等下降，肺功能重度受损。B 超检查：胆囊内多个强回声团，最大 2cm。EKG：正
3、常问题一：简述这病例特点1. 中年女性,因肺结核伴咳嗽、气紧、痰中带血 14 年，发现左肺不张 2 年，胆囊炎发作一周入住内科，因无按支架指针，转外科拟作胆囊摘除术。2. 入院后多项检查发现：双肺陈旧结核伴左肺完全不张、，心影增大，疑肺动脉高压；肺功能严重受损; EKG 基本正常。3. 既往有三次下腹部手术史（10 年和 2 年前）问题二：是否考虑给这例病人麻醉？理由？可考虑在麻醉下实施胆囊摘除术，理由是：1.肺结核多年，肺不张已发现 2 年（也许更长），虽未按支架，应该有逐步适应代偿能力；2.肺部情况只有随年龄增长而加重，期望肺功能改善后再施术、是不可能的；目前肺通气储备功能还处于中等下降；
4、3.有胆结石历史，近期又有胆囊炎发作病史，若再急性发作或结石崁顿也仍要手术；4. 病员尚属中年（44 岁）问题三：麻醉方法选择？麻醉方法利弊？根据手术部位和手术要求：可选择硬膜外麻醉和全身麻醉硬膜外麻醉：优点：复合手术范围要求；是腹部常选择的方法； 缺点：对阻塞性呼吸功能障碍患者（气道阻力）上胸段硬膜外麻醉，可明显降低呼吸储备功能； 血流动力学的改变也会进一步加重呼吸功能； 不全有肺功能不全外，应还疑有心功能不全；（心影扩大、主肺动脉干稍增粗，但未作全面检查）全身麻醉：优点：保证供氧充分、防止呼吸储备功能进一步下降；减少血流动力学变化对呼吸功能不全进一步加重；选用短强效的全凭静脉麻醉，术后肺功
5、能影响小；担心：术后拔管问题相对年轻、对肺不张有一定代偿适应能力、手术时间短、创伤小、非胸内或肺手术；权衡心肺功能、能做好全麻管理的临床实践。选择气管内全身麻醉！问题五：如何做好麻醉相关的管理？麻醉前：1. 再次与家属交代麻醉期中和麻醉后可能出现的风险（肺功能、拔管)及术毕进 ICU，取得了家属充分理解；2. 与主刀医生很好沟通：缩短手术麻醉时间、由经验丰富的主刀医生（XX 教授）亲自主刀； 3. 手术、麻醉均准备好后实施麻醉诱导； 4. 落实 ICU问题六：导管选用单腔或双腔？双 腔 管(达到肺隔离）绝对指针：保证通气、防止健侧肺感染（目前主要是方便手术）选用单腔气管导管问题七：术中呼吸管理
6、注意什么问题？术中情况：诱导：力月西、芬太尼、异丙酚、罗库溴胺；维持：异丙酚+瑞芬太尼 泵入；呼吸管理：单肺通气处理（与手术肺隔离不相同）：压力模式、Vt 270ml 、f 17 次/分、EtCO2 40mmHg、Pmax 1820cmH2OSpO2100%原则：较小潮气量、较快呼吸频率，保存气道通畅以保证适宜的通气、充分的氧合。手术时间：60 分；麻醉时间：75 分；术后情况：1. 入 ICU 生命体征平稳：HR 80 次/分、 Bp120/80mmHg、机控呼吸（参数同麻醉期） 、气道通畅2. 拔除气管导管时间：术毕 47 分，清醒，痰少；3.转出 ICU 时间：手术次日晨；4.出院时间：术后 5 日（术后痰少，气紧程度同术前）
