1、XX 医院绩效管理实施细则二零一零年四月二日目 录目录 11第一章收入、成本核算 1第一条、收入项目核算 1第二条、成本项目核算 3第二章质量考评 6第一条、质量考评项目分类 6第二条、机关对科室共同部分质 量考评（50 分）7第三条、医务部、护理部对科室专业质量考评（20 分）14（一） 临 床医 疗专业质 量考 评 (20 分 )14（二）非 临 床医 疗专业质 量考 评 (20 分 )15（三） 门 急 诊专业质 量考 评 (20 分 )17（四）信息科 专业质 量考 评 (20 分 )18（五） 护 理病区 质 量考 评 (20 分 )19第四条、政务部对科室质量考评 （10 分）21
2、第五条、院务部对科室质量考评 （10 分）22第六条、财务部对科室质量考评 （10 分）23第七条、院领导对机关工作质量考 评（20 分）24第三章附件 31第一条、科室二次分配指导原则 31第二条、其他科室绩效奖励 31第三条、分配比例表 32第四条、临床科主要效率指标 33第五条、综合质量评价指标 35第六条、三级科及护理病区评价指 标体系 39第七条、科室固定资产维修院外服 务报销申请 41收入、成本核算收入项目核算表 1 收入项目核算门诊分配比例 住院分配比例核算项目门诊开单 门诊执行 门诊护理 住院开单 住院执行 住院护理西药费 40% 60% 0% 40% 60% 0%中成药费 4
3、0% 60% 0% 40% 60% 0%药品费中草药费 50% 50% 0% 50% 50% 0%化验费 化验费 25% 73% 2% 20% 68% 12%病理费 病理 29% 69% 2% 20% 80% 0%心电图费 心电图 29% 69% 2% 28% 68% 4%脑电图费 脑电图 29% 69% 2% 28% 68% 4%胃镜 29% 69% 2% 28% 68% 4%肠镜 29% 69% 2% 28% 68% 4%内窥镜费气管镜 29% 69% 2% 28% 68% 4%心功检查费 心功检查 29% 69% 2% 28% 68% 4%检查费 检查费 29% 69% 2% 28% 6
4、8% 4%2听觉检查 29% 69% 2% 28% 68% 4%专科检查费眼科检查 29% 69% 2% 28% 68% 4%肺功能费 肺功能 29% 69% 2% 28% 68% 4%氧气费 氧气费 0% 100% 0% 20% 76% 4%治疗费 治疗费 29% 69% 2% 50% 46% 4%DSA 29% 69% 2% 23% 73% 4%介入治疗 29% 69% 2% 23% 73% 4%介入费心介检查 29% 69% 2% 23% 73% 4%心电监护费 心电监护费 24% 74% 2% 30% 66% 4%护理费 护理费 98% 2% 96 4%理疗 29% 69% 2% 28
5、% 68% 4%针灸理疗费针灸 29% 69% 2% 28% 68% 4%诊察费 诊察费 98% 0% 2% 100% 0%MM50 29% 69% 2% 25% 68% 7%放疗费NOVALIS 29% 69% 2% 25% 68% 7%CT 29% 69% 2% 25% 68% 7%MRI 29% 69% 2% 25% 68% 7%数字胃肠 29% 69% 2% 25% 68% 7%影像检查费CR 29% 69% 2% 25% 68% 7%超声检查费 超声检查 29% 69% 2% 28% 68% 4%PET/CT PET/CT 29% 69% 2% 25% 68% 7%手术费 手术费 6
6、9% 29% 2% 55% 42% 3%麻醉费 麻醉费 24% 74% 2% 96% 4%血费 血费 100% 0% 100% 0%床位费 床位费 10% 88% 2% 10% 90%挂号费 挂号费 50% 0% 50% 50% 0% 50%调温费 调温费 100% 100%会诊费 会诊费 20% 80% 0% 20% 80% 0%特殊耗材费 特殊耗材费 100% 100% 0%其他费 其他费 100% 0% 50% 50%成本项目核算表 2 成本项目核算编号 成本项目 名 称 核算办法 录入部门西药费 按收入的 100%计入科室和病区中成药 按收入的 100%计入科室和病区1 药品费中草药
7、按收入的 100%计入科室和病区计算机生成2 试剂费 试剂费 按进价金额计入科室 检验科、病理科、物资管理科等3 血费 血费 全额计入科室 检验科、财务科4 特殊耗材 特殊耗材 按收入的 100%计入科室和病区 使用科室、供应室、 物资管理科3低值易耗品 按领用数 100%计入病区卫生材料费 按领用数 100%计入病区办公用品 按领用数 100%计入科室和病区计算机耗材 按领用数 100%计入科室和病区其他材料费 按领用数 100%计入科室和病区使用科室、供应室、信息科、物资科消毒低值易耗品 按领用数 100%计入科室和病区消毒卫生材料费 按领用数 100%计入科室和病区消毒材料费 按领用数
8、100%计入科室和病区供应室、物资科5 材料费各类器具器械消毒 按医院内部价格执行 供应室、经管科工资 按实际发生数计入相关科室和病区加班、值班补助 按实际发生数计入相关科室和病区绩效奖金 按上月实际发生数计入相关科室和病区其他工资 按实际发生数计入相关科室和病区职工福利费 按发生总额分摊或直接计入相关科室和病区6 人力成本档案托管费 按发生额计入相关科室和病区人事科、财务科、经管科设备仪器类折旧 根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区房屋折旧 根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区7 折旧费其他类折旧 根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区医工科、物业科、财务科水费 根据用水总量单价计
9、入相关科室和病区电费 根据用电总量单价计入相关科室和病区汽费 根据用汽总量单价计入相关科室和病区8 水、 电、汽、排污费排污费 根据排污总量单价计入相关科室和病区物业科、经管科医疗设备仪器维修费 按实际发生额计入使用部门9 维修费配件、器材费 按实际发生额计入使用部门信息科、医工科、物业科、财务科用车公里费 临床科室使用车辆，按车辆实际行驶车公里公里 单价计入相关科室10 车辆费用 车辆维修、油费、保险费按实际发生额计入车队，同时由车队摊入科室、机关成本。车队、财务科11 会诊费 外部会诊费 按实际开支计入相关科室 科室财务科、经管科12 医疗保险费 医疗保险费 按科室参保医生人数参保单 价计
10、入相关科室 人力资源科、财务 科13 通讯、网络、电视收视费 电话通讯费 按实际使用台数单价计入相关科室和病区 信息科、财务科、经 管科4网络费用（含外网） 按实际使用台数单价计入相关科室和病区电视收视费 按实际使用台数单价计入相关科室和病区学术会议费及学会会费、其他会议费用 按实际发生额计入相关科室14 办公费差旅费 按实际发生额计入相关科室发生科室及机关、财务科、经管科保洁费 按保洁面积计入科室和病区打蜡费 按保洁面积计入科室和病区15 保洁、洗涤、打蜡费洗涤费 按洗涤件数单 价计入科室和病区16 饮用水 饮用水 按实际用量单 价计入科室和病区总务科、财务科、经管科17 药品报废损 失费
11、药品报废损失费 按实际发生金额从药剂科绩效奖励中扣除 财务科、质量管理 科18 医疗垃圾费 医疗垃圾费 按实际床位数2 元/每床每日 计入相关病区 总务科、财务科、经 管科外部加工费 按实际支出计入科室19 外协费外部检验费 按实际支出计入检验科科室、质量管理科、财务科、经管科20 技术研究和 开发费 技术研究和开发费 按实际支出计入科室 财务科、质量管理 科21 电梯费 电梯保养费 按使用科室和病区单价计入科室和病区 物业科、财务科、经 管科22 职工教育培 训经费 职工教育经费 发生总额按科室和病区人数、成本各 50%分摊到相关部 门 科室、机关各部23 无形资产 无形资产摊销（土地） 发
12、生总额按科室和病区人数、成本各 50%分摊到相关部 门 财务科24 广告费 广告费 发生总额按科室和病区人数、成本各 50%分摊到相关部 门 企划拓展科、财务 科、经管科25 银行利息支出 银行利息支出 发生总额按科室和病区人数、成本各 50%分摊到相关部 门 财务科、经管科26 其他类支出 其他类支出 指不含在以上成本项目中的其他支出，按实际支出计入相关部门 财务科经管科说 明1 新购设备、大型设备维修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申请， 经主管部门审核后提交院长办公会批准，由财务部实施。2 临床科室所有耗材由护理病区领取，费用由护理病区计入三级科成本。3 体检中心在标准收费的情
13、况下，团体体检(3 人以上团体)总收入的 10%返还体检中心用于市场开拓。54 经医院批准的院外专家会诊或手术以及特色科室病人的诊疗活动，医院予以倾斜支持，所发生费用摊入科室成本。5 对于个别独立核算室，出现收支倒挂时，其成本由所属二级科的所有三级科共同分担。6 药费构成比超标金额：药费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额 科室提成比例；材料费构成比超标金额：材料费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额 科室提成比例。7 维修中心、医工科、信息科、辅医中心、车队、洗衣房、保安队、太平 间将实行医院内部计价办法做为收入及全成本核算原则进行绩效奖励；在成本可控的和优先
14、保证医院内部服务的前提下鼓励开展院外服务并享受一定提成比例。计算公式 1：绩效奖励=【（收入-科室成本） 提成比+（院外服务提成比）】质量考评分/100计算公式 2：绩效奖励总额=(收入- 成本) 提成比质量考评分值/100+ 专项奖励质量考评质量考评项目分类表 3 质量考评项目分类考评类别分值 考评项目 项目分值 主管部门基础质量 20医疗安全 5科研教学管理 5设备管理 5服务质量 5综合管理 50 分医保、合疗管理 5医务部护理部6感染控制管理 5临床医疗质量 20非临床科室专业质量 20门急诊专业质量 20信息科质量 20专业管理20 分(此考评为 每个核算单位各占 20 分)护理病区
15、专业质量 20行政管理 10 分 行政、宣传、人事管理 质量 10 政务部后勤管理 10 分 物业设施使用管理质量 10 院务部经济管理 10 分 物资、 经济管理质量 10 财务部医务部工作质量考评 20护理部工作质量考评 20政务部工作质量考评 20院务部工作质量考评 20机关工作管理20 分（仅考评机关，不占总考评分值）财务部工作质量考评 20院领导科 室机关对科室共同部分质量考评（50 分）表 4 基础质量考评(20 分)实施考评单位：医务部考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法收治管理未执行收治管理制度的违规收治,每起扣 0.5-1 分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科
16、室成本）， 对反复违规的 经治医生，停其处方权 0.5-1 个月查网络数据医生负荷 科室人均负荷低于科系平均值的 50%，每次扣 0.5-1 分，提成比下降 1-2%或按辅诊科提成比对待；连续 三个月不达标，医生调岗 查网络数据未申报、未开展扣 0.5 -2 分首次开展的未进行严格审批，每例扣 0.5 分新技术、新业务 严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣 0.5-1 分查专项登记查网络数据讨论制度 未按规定进行讨论，每例扣 0.5-1 分 抽查病历医疗核心制度（5 分）KPI：5个三级检诊 未按时完成各级检诊每例扣 0.5 分 抽查病历7特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场
17、，每例扣 0.5 分请示报告 未按规定进行请示报告，每例扣 0.5 分 查看相关 记录科室无医疗三级教学查房，每月扣 0.5 分业务查房未按规定查房每例扣 0.5 分抽查病历检查科室相关资料科室无抢救预案扣 0.5-1 分危重伤病员抢救 危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣 0.5 分查相关资料抽查病历会诊 院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣 0.5 分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣 1-3 分抽查病历网络数据值班人员熟悉岗位职责，了解 业务范围，掌握工作 动态，未达到要求每例扣 1 分值班人员脱岗每例扣 1-5 分查值班情况交接班（值班）未按规定进行交班及填写交
18、班记录，每次扣 0.5 分 查有关记录考评项目 考评内容 扣分标准考评方法科室质量管理体系健全，严 格落实医院 ISO9000 质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少 1 次对科室医疗质量 进行自查并有记录未落实扣 0.5-1 分机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈 未落实扣 0.2-0.5 分质量体系（5 分）KPI：1 个 科室针对机关每月通报的医疗质量分析， 对本科室缺陷指 标须填写月质量分析记录在通报后 5 个工作日内完成，未落实扣 0.2-0.5 分查看相关记录科室积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技 术帮 带、各种与专业相关的健康节日宣传等社会公益活动
19、。 未落实每次扣 0.52 分与医院合同单位有密切业务联系，形成互利双 赢关系 合同单位数量每降低 1%扣 0.1 分现场检查企划拓展（5 分）KPI：1 个 医疗市场开拓组织、措施得力，专业特色优势在本外埠有较大影响 不达标扣 0.1-1 分结果落实每周至少有 2 条科室新闻或科普文章在院内外网发表 未落实每次扣 0.5 分按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新、远程会诊等任务，24 小时内清理不良、垃圾信息。 不合格每次扣 0.5 分严禁私自修改各种医疗文书、病人 费用等电子信息 发现一起扣 0.5-1 分，信息科负连带扣 0.5 分病案按规定按时归档，保证病案 资料的完整性和正确性 不合
20、格每次扣 0.5 分严格执行电脑操作规范和操作流程 不合格每次扣 0.3 分信息管理（5 分）KPI：2 个严格执行网络安全等各项管理制度。 不合格每次扣 0.3 分现场检查网络数据8表 5 医疗安全管理考评(5 分)实施考评单位：医务部、护理部考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法以责任性缺陷为主的医疗纠纷赔偿扣除金额=赔付金额 （科室提成比例+50% 60%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全 3-4 分，被鉴定为医疗事故的扣 4-5 分以技术性缺陷为主的医疗纠纷赔偿扣除金额=赔付金额 （科室提成比例+20% 30%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医 疗安全
21、 2-3 分，被鉴定为医疗事故的扣 3-4 分难以确定责任性或技术性医疗纠纷的赔偿扣除金额=赔付金额 （科室提成比例+40%），从当事科室 绩效奖励中扣除。并扣责任科室医 疗安全 3 分，被 鉴定为医疗事故的扣 4-5 分多记费、乱收费引起的医疗纠纷 赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医 疗安全 3 分未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医 疗安全 1-3 分医疗纠纷处理（5 分）KPI：3 个科室领导积极处理医疗纠纷并上报三级科、护理病区、二级科领导处理不力、不报告每次扣 1-3分根据医院纠纷预防与处理规范及相关规章制度进行考评9未形成
22、赔付的投诉 每例扣相关责任科室 0.5-2 分 查投诉登记本注：1、需扣除的金额超过当月 绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分 摊。3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。表 6 科研教学管理考评(5 分)实施考评单位：医务部考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法外出参加学术活动人员必须有论文，并纳入论文集或大会交流，回院后要组织科级或院级培训未落实扣 0.2-0.5 分外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展 未落实扣 0.2-0.5 分年度科研工作计划制定合理 无扣 0.5
23、分，未落实扣 0.5-1分查记录科研管理（2 分）KPI：2 个按要求完成医院规定的论文数量 不达标每季度扣 0.5 分 季度考核科室要有培训计划并定期组织科级培训 未按规定每次扣 0.5 分 查相关记录按要求参加学术活动 无故不参加每次扣 0.5 分 现场考评业务培训管理（1 分）KPI：1 个 按规定参加医院组织的综合能力考试无故不参加每人次扣 0.5-1分作弊者每人次扣 0.5-2 分查相关记录按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室不合格每次扣 0.2-0.5 分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用有临床教学小组，带教老师按要求完成教学任务 不合格每次扣 0.
24、2 分查相关记录临床教学管理（2 分）KPI：2 个带教综合满意率90 每降低 1%扣 0.1 分 满意度测评表 7 设备管理考评 (5 分)实施考评单位：医学工程科考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法有仪器设备的使用、维修、维护保养记录设备管理（5 分） 仪器设备处于良好备用状态或有报修记录不合格每项 扣 0.5-1 分 检查登记10所有仪器设备的使用管理制度规范合理有各种仪器设备的操作规范及操作流程有仪器设备的定期维护保养制度设备档案完善齐全计量设备按期进行计量检定所有仪器设备责任到人KPI：2 个无仪器设备丢失现象发生 按设备价值扣除并扣 0.5-5 分表 8 服务质量考评 (5 分)
25、实施考评单位：医务部考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法顾客服务（ 2 分）KPI：2 个在院病人满意度90%病人参评率90%门诊病人满意度90%门诊参评率70%每下降 1%，扣 0.2 分每下降 1%，扣 0.2 分科间评估：满意率90% 参评率90%每下降 1%，扣 0.2 分每下降 1%，扣 0.2 分对后勤保障单位满意度及时测评 不及时每次扣 0.2 分科间投诉 每起扣责任科室 1 分科间服务保障（ 3 分）KPI：2 个搞好科间协作 科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣 0.5-1 分汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实。在院病人参评率按护士、医生50%、50%责任划分；
26、门诊病人参评率按门诊部、门诊医生、辅诊科室40%、50%、10%责任划分。表 9 医保合疗患者医疗管理考评(5 分)实施考评单位：医务部考评项目 考评内容 扣分标准考评方法患者出院即时提供报销资料 未按规定时间提交资料，每人次扣除 责任科室 1-3 分自费药、药费比例、次均住院费用/住院定额指标达到医院要求超过指标的费用全额扣除，并扣 责任科室 1-2 分无分解住院及挂床住院医保、合疗患者一例分解挂床住院患者，扣除责任科室 1-3 分确保医嘱与清单内容相符 每处不合格扣除责任科室 0.1-0.5 分使用自费药品、自费诊疗项目 须履行患者/家属知情同意手续无患者/家属签字，每人次扣除责任科室 0
27、.5 分，纠纷金额从责任科室绩效中扣除出院带药符合医保、合疗规定 违规带药的费用全额扣除，并扣除 责任科室 1 分科室医保、合疗患者的身份审 核和政策宣传工作落实科室未配有医保合疗协管员或未开展工作，扣科室0.1-0.5 分合理检查，大型设备检查阳性率 75%。需重复检查，必须在病程中有记录或有上级医师指示阳性率每低 1%，扣除责任科室 0.1 分，重复检查无病程记录，每次扣除责任科室 0.1-0.5 分使用二、三线抗生素应有循证 医学依据和上级医生指示意见无检验或其它循证医学依据、无上 级医生指示、病程中无记录、每人次扣除责任科室 0.5-1 分医保合疗管理（5 分）KPI:3 个全员参加医
28、保、合疗政策培训 、考试及格培训率每降低 1%扣除责任科室 0.1 分，考试不合格每人次扣 0.1 分日常审 核、医保合疗查房、网上数据11患者满意度95% 每降低 1%扣 0.2 分，出现患者投诉， 查实有缺陷者，每例扣 1 分网上数据日常审核按规定接收医保、合疗患者，杜绝冒名顶替发生推诿、拒收每人次扣 0.5 分， 发现冒名顶替每人次扣 2 分举报、投诉、检查表 10 院内感染控制考评(5 分)实施考评单位：护理部考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法物业保洁落实清洁与消毒制度，科室 对物业保障进行监督不落实每处扣 0.5-1 分，科室负连带扣 0.5 分 现场检查物品分类收集与清洗，特殊
29、感染消毒清洗符合要求 不落实扣每处 0.3 分 随机抽查医疗废物管理符合要求 不合格每次扣 0.3 分履行医院感染管理规定中的科室相应职责 不按规定每项扣 0.2 分严格执行医院消毒技术规范，按要求落 实相关的规章制度 不落实每项扣 0.2 分现场检查医院感染有流行、暴发趋势时 ，及 时上报 未及时上报扣 0.3 分 追踪检查传染病、死亡病例按规定上报 未上报每次扣 0.3 分输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查 不合格每次扣 0.3 分药物不良反应（ADR）按规定进行上报 不合格每次扣 0.3 分感染管理（3 分）KPI：3 个院内感染病例按规定上报 未上报每次扣 0.3 分抽查病历
30、消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果 不合格每次扣 0.2 分重点部门如 ICU、产房、母 婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求不合格扣 0.4 分各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求 不合格每次扣 0.3 分环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求 不合格每次扣 0.3 分现场检查紫外线灯按规定使用、监测 不合格每次扣 0.2 分检查使用监测记录，现场监测感染监测（2 分）KPI：3 个传染性强的高危病种有防护措施 不合格每次扣 0.3 分 抽查病案12医务部、护理部对科室专业质量考评（20 分）（一
31、）临床医疗专业质量考评(20 分)表 11 临床医疗专业质量考评实施考评单位：医务部考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由无记录扣 1 分；无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣 1 分；抗拒红灯警示者，每次扣 0.5 分由药学药检室进行网上或实地监测抗生素使用不得超过极量， 对细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药不合格每次扣 1 分应用二、三线抗生素进行药 敏实验、要求细菌培养率达到 50%无药敏实验每次扣 0.5 分，细 菌培养率每下降 1%，扣 0.2 分应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规定逐级
32、审批 不合格每次扣 0.5 分遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照 常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物 不合格每次扣 0.5 分合理医疗（5 分）KPI：3 个辅助用药有明确临床指征，不超期使用 不合格每次扣 0.5 分网上监控、抽查；药剂科、质量管理科负连带责任三日确诊率 不达标扣 0，5-1.5 分术前平均住院日（标准见附件） 不达标扣 0.5-1.5 分平均住院日（标准见附件） 不达标扣 0.5-1.5 分药、材费构成比达标（标准见 附件） 不合格扣 0.5-2 分医疗效率（6 分）KPI：4 个急危重症抢救成功率80% 不达标扣 0.5-1 分网络数据科主任、科室质量小组对病案 专家反
33、馈缺陷病案要及时组织讨论、整改 未落实每例扣 1.5-3 分病案首页填写及时准确 不合格每例扣 0.3 分病历文书符合规定 出现丙级病案每份扣 9 分出现乙级病案每份扣 3 分出院病案（含电子病案）完整、及 时归档提交不合格每份扣 0.2 分不按时提交 0.2 分丢失每份扣 0.3 分电子病案中必须有完整的诊断证明 未落实每份扣 0.2 分检查网络数据门急诊病案：严格按规定记录，内容 详实，各种检查结果记录齐全，治疗处 置记录清晰 不落实每次扣 0.2 分各种检查检验诊疗申请单按规定填写 不合格每次临床科室扣 0.2 分，承检科室扣 0.1 分按要求履行知情同意签字手续 未落实每次扣 1-3
34、分举报抽查医疗文书（9 分）KPI：1 个严格按规定术后登记 漏登每次扣 0.2 分 网络数据13处方书写规范 不合格每例扣 0.2 分,药剂科扣0.1 分 抽查（二）非临床医疗专业质量考评(20 分)表 12 非临床医疗专业质量考评实施考评单位：医务部科室名称 考评内容 扣分标准 考评方法数字影像及时上传，在规定 时间内及时发出正确报告单 不合格每例扣 2 分定期完成设备运行质量控制,达到各行业基本标准 不合格每例扣 1-3 分按医嘱实施检查、检验 不合格每例扣 3 分按无假日医院管理安排符合临床需要， 诊室、 项目开展满足患者需求不合格扣 1-3 分，当日不按节假日进行奖励监督审查临床科申
35、请单填写,对不合格申请单、标本等登记上报 不落实扣 1-3 分各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及 时报告临床科室并登记不合格每次扣 1 分设备有管理制度、专人管理,符合管理要求 不合格每例扣 1 分影像科超声科检验科电生理（20 分）KPI：4 个检查检验及时合理、一小时出 报告 不达标扣 1-2 分现场抽查举报投诉检查摆药及时、准确 不合格每次扣 1 分库存管理符合要求，高低限量合理，采购计划能满足临床基本用药和“零库存” 需要。不合格扣 1-3 分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报
36、 不落实每次扣 2 分执行药品验收、报损制度;及时回收科室积存药物 不落实每次扣 1-3 分,超过 1 月未回收科室药物扣 3 分对发出药品严格把关，确保临 床用药安全 不合格每次扣 1 分抢救药品供应率 100%，药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，并及 时通知相关科室不合格每次扣 1-3 分合理制定特殊药品使用限量及相关规定 规定不合理扣 0.5 分，给临床造成影响扣 1 分现场抽查举报投诉检查特殊药品严格按规定管理、使用 不合格每项扣 1-3 分按规定引进新特药 不合格每次扣 1-3 分药剂科（20 分）KPI：4 个按规定对药品、制剂质量进行 检查、 检验，确
37、保临床用药质量 不合格每例扣 2 分现场抽查举报投诉14负责全院临床合理用药的监督管理 机关查出临床科不合理用药负连带责任扣 0.5-1 分规范用血管理 不合格扣 1-2 分指导全院合理用血，成份输血率 85% 每降低 1%扣 0.2 分保证临床科学合理规范用血需要 不达标扣 1-3 分对全院输血前后相关工作进行专项监督指导 未履行职责负连带责任扣 0.5-1分输血科（20 分）KPI：1 个保证临床用血安全，血型鉴定及配血 试验准确率100% 不达标扣 1-10 分对全麻、危重及重大手术病人必 须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好 24 小时内随访记录不合格每次扣 0.5-3
38、分 检查对麻醉科满意度评价90% 每下降 1%，扣 0.2 分 科室反馈麻醉用药合理规范 不合理每次扣 1-3 分 科室反馈病历抽查安排手术满足临床需要 不合格每次扣 1 分 科室反馈按要求进行术前检查、参与临 床讨论等工作，并 认真履行麻醉知情同意制度 不达标每项扣 1 分 查病历麻醉科（20 分）KPI：3 个麻醉意外处理符合要求 不合格每次扣 3 分 查病历体检人员（含 VIP）信息收集及时准确、完整、 资料保管安全。 不合格每项扣 1-3 分团检老客户规模稳定，新客 户稳定增长。 不达标扣 1-2 分体检结果准确、反馈及时 不合格每项扣 1-3 分体检时间流程安排合理，确保医、检分开。
39、 不合格每项扣 1-3 分严格落实体检管理规定，体检 系统运行正常. 不合格每次扣 1 分健康管理科（20 分）KPI：2 个体检单位、人员随访率90%，满意率 100% 每低 1%扣 0.2 分检查科室反馈掌握全院设备的需求动态,制定年度设备购置计划并按计划落实； 不合格每项扣 1-3 分设备引进、安装、调试、维修等严格按规范管理，满足临床需要 不合格每次扣 1 分设备完好率 100%，出现故障及时维修并向医务部报告，采取应变措施。 不合格扣 1-3 分每季度提供全院设备需求、使用分析 报告 不合格每项扣 1-3 分仪器设备报修响应时间小于 30 分钟 不合格每次扣 1 分积极配合财务部完成
40、新购设备物价申报工作 不落实每次扣 1 分帐物管理设备档案管理规范、准确，总帐、分户账，账账、账实相符一项不合格扣 1 分；上级检查不合格，每次扣 1 分设备报废、报损、价让、馈赠符合规定，登记齐全 不合格扣 1-3 分医学工程科（20 分）KPI：3 个严格执行计量管理、放射防护 等相关法规 不合格每项扣 1-3 分检查科室反馈15（三）门急诊专业质量考评(20 分)表 13 门急诊专业质量考评实施考评单位：医务部科室名称 考评内容 扣分标准考评方法每月门诊各项指标达标 未落实每次扣 1 分门诊分诊等运行系统管理到位、更新及 时 未落实扣 2-4 分门诊安排合理；对各诊室出诊人员资质、准 时
41、、配置及病人对诊室投诉等情况具有监督管理职责 迟到、早退、未出诊每次扣 0.5 分做好医院“窗口” 服务，满意率90% 出现投诉每次扣 1-3 分，每下降 1%扣 0.2 分费用减免、冲减帐务手续齐 全， 记录完整，定期报告，对科室负数冲账进行监督 检查 不合格每项扣 1-3 分就医流程合理、服务态度良好 、就医环境整洁有序，病人按次序就诊 不合格每次扣 2 分对各诊室服务支持保障到位 不合格每次扣 0.2 分按规定对科室急性传染性疾病监测，及 时上报 不合格每次扣 1 分按时、准确向上级报大病、特病数据 不合格每次扣 2 分对导医分诊管理及时快捷，挂号、收费、取药排队小于 5 人 不合格每次
42、扣 1 分 严格医保合疗管理，按上级要求 办理， 项目填写准确、齐全；建立登记制度，做到帐卡相符不合格每次扣 2-5 分出现弄虚作假，费用全部从绩 效奖励中扣除信息录入准确，所收费用日结 日清， 账款相符 不合格每次扣 1-3 分，差额从绩效奖励中扣除指导鼓励门诊医生对持卡病人进行代缴费 持卡病人代缴费率达到 60%，不合格每次扣 0.5-2 分收费后开据正式发票 不合格扣 1-2 分，按 5 倍金额从绩效奖励中扣除按照医保合疗管理办法对出院病案费用和诊断证明进行审核 不合格每次扣 0.5-1 分门诊部（20 分）KPI：5 个按时上报单病种病人的费用管理报表 不合格每次扣 0.5-1 分急诊
43、留观时间48 小时 不达标每人次扣 1-3 分，费用不计入科室收入严格落实急诊病人收容管理规定 违反一次扣 1-5 分严格执行各级院前急救规定 不合格每次扣 1 分急诊值班人员必须在岗在位， 抢救病人及时到位 不达标每次扣 2 分不及时出诊每次扣 1 分急诊科（20 分）KPI：2 个有突发卫生事件抢救预案，组织 、处置得力 不达标扣 1-3 分检查科室反馈16（四）信息科专业质量考评(20 分)表 14 信息科专业质量考评实施考评单位：医务部考评项目 考评内容 扣分标准 考评方法信息科对各科室的信息管理和网络安全负有专项监督检查和指导职责，科室不达标，信息科负连带责任职责管理（2 分） 积极
44、配合科室承担并确保远程会诊任务的完成。数据监控、统计、汇总、分析、上 报及时准确，能 为决策提供依据。及时准确地按规定归档、保管和提供病案，监督指导临床科室按规定整理和提交病案，不合格 负连带责任统计病案图书管理（6 分）KPI：1 个 保障电子图书馆的运行，并按 规定及时更新不合格每次扣 1 分检查科室反馈网上监控现场查看抽查相关资料网站、触摸屏、展示屏宣传信息准确、及时；对科室信息宣传工作进行监督、指导保证计算机相关硬件设备的正常使用；硬件及计算机终端故障维修、更新及时，价格合理。保证通讯畅通；损坏电话机和通讯线路及时维修、更新，维修，价格合理。保证网络通信畅通；损坏网络设备和网络线路及时
45、维修、更新，价格合理。信息通讯服务保障管理（6 分）KPI：2 个内外网页内容及时更新，及时删 除垃圾、反 动和诽谤信息不合格每次扣 1-2 分检查科室反馈保障医院信息系统平稳运行、故障及 时处理严格执行后台数据库调阅、查询、 维护、修改审批、登记管理制度不合格每次扣 1-2 分动态掌握全院网上运行软件的使用、分布情况，各用户终端软件版本统一，更新、维护及时保障医院信息安全，数据库及 时备份网络信息技术保障（6 分）KPI：2 个 及时完成医院局域网络的病毒查杀，病毒 库/ 操作系统补丁及时更新，有效防止网络游戏。不合格每次扣 0.5-1 分现场查看调阅微机记录（五）护理病区质量考评(20 分
46、)表 15 护理病区专业质量考评实施考评单位：护理部1、临床护理病区(20 分)： 17考评项目 考评内容 扣分标准考评方法收治管理未执行跨病区收治制度；危重病人应在主病区收治或能得到及时、有效的医 疗护理；跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人，每起扣 0.5-2 分查对制度 未按规定执行查对并签名，每次扣 0.5-1 分未参加科主任查房，每次扣 0.5 分查房制度未按规定每月组织护理业务查房，少一次扣 0.5 分病区无抢救预案扣 0.5-1 分护士对抢救预案不熟悉扣 0.2-1 分危重患者抢救制度危重病员抢救护士长无故未到场，每例扣 0.2-1 分消毒隔离制度分级护理制度一项不合
47、格扣 0.5 分护理安全管理制度 未落实病人十项安全目标细则，一 项 0.5 分护理核心制度（8 分）KPI:2 个交接班制度 未执行每起扣 0.5-1 分病区管理质量（2 分）基础护理质量（2 分）危重病人护理质量（3 分）护理安全（2 分）护理文书质量（1 分）护理质量（10 分）病区秩序良好，病人陪护卧具管理达到要求一项不合格扣 0.5-1 分按教学管理规定教学科研（2 分） 按科研管理规定一项不合格扣 0.5-1 分现场检查2、无床位护理病区( 各 20 分)： 实施考评单位：护理部考评项目 考评内容 扣分标准考评方法灭菌检测每月一次、结果达 标 未定期检测每项扣 0.21 分,结果不
48、符合要求，每项扣 0.25 分 检查检测结果下收下送及时、保质保量、服务主动、保证供应 一项不合格扣 0.11 分一次性医疗用品及耗材管理 一项不合格扣 0.10.5 分认真履行岗位职责，科室满意率 90% 一项不符合扣 0.10.5 分供应室工作质量（20 分）KPI：3 个区域划分明确 未按规定扣 0.10.5 分科室反馈现场检查灭菌检测每月一次、结果达 标 未定期检测每项扣 0.21 分,结果不符合要求，每项扣 0.25 分 检查检测结果手术室工作质量（20 分）KPI：2 个满足科室手术安排需求，达到手 术室工作质量标准要求 未按标准扣 0.13 分科室反馈现场检查18认真履行各班次工
49、作职责，手 术科室满意率90% 一项不符合扣 0.10.5 分区域划分明确 未按规定扣 0.10.5 分手术间按功能分类 未按标准分类扣 0.10.5 分各类人员按规定入室 未按规定一项扣 0.10.5 分护士仪表符合要求，做好诊 前准备，正确分诊引导入室，督促医生按 时出诊 一项不符合扣 0.13 分就诊有序，准确录入患者就 诊信息 一项不符合扣 0.13 分就诊环境清洁整齐，定期消毒、垃圾分类处置，标识醒目 一项不符合扣 0.12 分各类人员分工明确，职责到人、定期培训 一项不符合扣 0.22 分门诊护理工作质量（20 分）KPI：2 个各室有工作流程及管理制度 一项不符合扣 0.22 分科室反馈现场检查有抢救预案，急救设施性能好、药品保质保量，专人负责 一项不符合扣 0.13 分落实各项护理安全制度及人员职责 一项不符合扣 0.13 分科室反馈现场检查按急诊就诊范围，接诊及时、分诊准确 一项不符合扣 0.2 分急诊护理工作质量（20
