青 霉 素 皮 试 同 意 书患者姓名: 性别: 年龄： 岁 门诊号:就诊时间:目前诊断:拟行青霉素皮试现与病人（或家属、单位领导）详谈青霉素皮试的需要性、以及青霉素皮试可能发生意外问题：一、需要性：治疗需要，行青霉素皮试二、可能发生的不良反应1、做青霉素皮试时有可能出现过敏反应。2、少数人青霉素皮试为阴性，但在使用青霉素时仍可出现过敏反应。以上的副反应我们积极进行防治，尽量不让其发生，如一旦发生轻则会增加病人痛苦，重则可引起重要脏器功|能衰竭，甚至可危及病人的生命。谈话医师： 年 月 日经谈话医生详细解释，本人（或家属、单位领导）对以上内容已经理解，知道青霉素皮试的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意进行青霉素皮试。本人（或家属）还郑重授权医师在实施治疗中，如出现治疗前无法预料的特殊情况，为了抢救本人（病人）性命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措拖。同意治疗人签名：与病人的关系：年 月 日
