1、HTK 溶液在心脏围术期的作用组氨酸-色氨酸-酮戊二酸单酰氨(HTK)心脏停博液对心脏直视病人围术期的作用摘要:背景:心脏直观手术心肌缺血再灌注损伤与不成功的心肌保护有关，它可以使手术死亡率升高。我们对使用特殊停博液心脏手术结果进行了分析，这些停博液由细胞内液成分组成，并添加了氨酸、a-酮戊二酸、色氨酸。方法:将30例选择性心脏直视手术的患者随机分为两组。组I(n=15):使用Bretschenider溶液(HTK)进行心肌保护，组II(n=15):使用传统的晶体停博掖。对心律失常的发生率、对心肌正性肌力药物支持的需求和在ICU停留的时间进行了评估。结果:再灌注期间，两组的心律失常的发生率没有
2、差别:但在术后组I的心律失常发生率较组II低(p0.0001)。同时两者相比组I正性心肌力药物支持(p=0.003)和ICU停留时间(p=0.037)均低于组II。结论:可以得出结论:使用Bretschenider溶液进行心肌保护可有效降低心律失常的发生率、减少正性肌力药物的需要，缩短ICU停留时间。介绍:心脏直观的手术缺血阻断期间的心肌保护是人们当前十分关注的问题。因为缺血后的再灌注会对心脏的功能造成不利的影响，在心肌缺血时，细胞对局部酸中毒的耐受能力低，同时细胞内糖原和ATP很快减少。由于这些原因，自从二十世纪六十年代以来为了提高心肌对缺血再灌注时酸中毒的耐受能力已经出现多种心脏停博液。但
3、是，这些停博液的成分和配方所产生的结果一直都有争议。心脏停博也现在主要被分为两组。一种是在细胞外液的成分的基础上加高钾、高镁和高碳酸盐水平，而另一种则与细胞内液的电解质成分相同。在生物模型和在患者应用上述两种停博液后进行生化标志物的测量，均表现出有保护作用，但细胞内液成分组成的溶液表现的更加有效。基于细胞内液电解质水平的溶液称为HTK溶液，由Bretschenider在1970年提出。他在这种溶液中加入组氨酸、a-酮戊二酸、色氨酸和甘露醇产生以下作用:组氨酸作为溶剂;a-酮戊二酸通过ATP在再灌注时可以产生更多的能量;色氨酸可以稳定细胞膜，甘露醇可以减轻缺血损伤引起的细胞水肿，同时还可以作为一
4、种自由基清除剂。在此基础上，心肌细胞内的HTK溶液在缺氧阶段可以保持能量，同时缓冲细胞外间隙，保持细胞膜的渗透压梯度。已经有几篇文章基于对生化指标和试验模型的生理评估报道了HTK溶液的有效性;另外，HTK溶液已经作为停博液在好几个国家普遍使用，但还没有在全球被承认。基于此，我门决定对心脏直视手术中使用HTK溶液。检测患者的临床结果。材料和方法:自2000年1月1日至9月15日共有30例患者接受了开心手术，将其随机分为两组。第一组，使用HTK进行心肌保护，第二组作为对照;第二组用我院常规使用的传统含钾停博液。入选该研究的临床标准是;以往没有接受过心脏手术，选择性的手术的病人自愿参加该研究。所有患
5、者均在全身麻醉下进行手术，通过桡动脉置管对血流动力学进行监测;通过锁骨下静脉置管监测中心静脉压，另外行留置导尿。选择胸骨正中切口为手术入路。进行体外循环时，动脉插管道置于主动脉根部，单根静脉管道置于右心房。为了灌注心脏停博液，灌注针穿刺部位选择在主动脉根部的近心段。在使用HTK的患者，还要在冠状静脉窦安放一根逆行插管收集流出液，以避免血液过度稀释。在CPB和主动脉阻断时用心脏停博液使心脏骤停。组I:将HTK溶液冷却到4-8，以40ml/kg的剂量100mmHg的压力通过主动脉根部进行灌注为一个剂量。当完成HTK溶液灌注后取出安装在冠状静脉窦的插管。对照组(组II):将心脏停博液冷却到4-8，在
6、主动脉阻断期间，每20分钟以300cc/m2体表面积的液量，100-120mmHg的压力进行顺灌。所有的手术均使用中低体温(28-32)。手术操作完成后患者脱离体外循环;仔细止血后常规关胸。我们评价了在主动脉阻断后在灌注和手术后一阶段时间内心律失常的出现情况。同样我们还分析了对正性肌力药物的需求和术后在ICU停留时间。从开放主动脉阻断到手术后72小时，对患者进行持续心电监测，用来评估心律紊乱的发生情况。心律失常包括:任何发生再灌注时期或手术后时期的、需要利多卡因或电复律治疗的室性早博、心室纤颤、心脏传导阻滞。正性肌力药物支持包括:任何需要至少一种正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素，来治
7、疗脱机时和在重症监护室(ICU)时的低心排量。低心排量综合征表现为:患者动脉平均血压40mmHg，同时左心房压20mmHg，或患者表现出对静脉(i.v.)或体外循环动脉管道输液的不耐受，增加心脏容量、左心房压或中心静脉压而平均动脉压不增加，还包括对液体置换的不耐受或泵衰竭。ICU停留时间指的是患者自从到达ICU开始到离开ICU为止统计分析。我们使用统计描述来分析各组:为了比较，我们将Mann-WhitneyU和卡方检验用来确定相对风险和可信区间。差异明显水平定为P0.05。结果:30例患者(男21例女9例)随机分为两组，平均年龄53(2-81)。组I(n=15)使用HTK溶液，组II(n=15
8、)为对照组。表示2显示外科手术情况。两组心脏射血分数类似，主动脉阻断时间和CPB时间也类似(表3)。两组均无死亡。组II患者心律失常的发生率(表4)相对风险为1.57，但是在再灌注期两组没有明显差异。发生的心律失常主要是室颤，电击治疗的平均量为40J。我们发现术后的心律失常发生率差异明显，组II患者心律失常的发生率高(p0.001);对照组有明显的相对风险。术后室性早博是发生的最主要的心律失常，其次为室性心动过速，使用静脉单次给与利多卡因治疗。没有患者出现心动过缓和各种类型的传导阻滞。对照组患者需要正性肌力治疗的例数较高(6/15)，p值为0.03，相对风险为4.26，95%可信区间为0.67
9、-26.94。组1中仅有1例患者需要正性肌力药物。最常结合使用的正性肌力药物为多巴胺和多巴酚丁胺。组I的ICU平均住院时间为5.86.7天，组II为9.79.3天，p值为0.037。讨论:心肌缺血会损伤心机功能，产生细胞损伤，和冠脉内皮结构和功能紊乱。基于这些原因，从开心手术开始以来，全球的外科医生的目的是在手术中使用心脏停跳液有效的保护心肌。在心脏外科手术中已经发现了许多在心肌缺血后改善心肌功能的方法，包括室颤，但是这种方法导致的能耗-能供破坏不能忍受，现在已不再作为心肌保护的方法。另一方面，心脏停跳液已经广泛应用，因为其作用在于使心脏在舒张期停跳，并在缺血期降低心肌代谢水平并维持其正常的生
10、理状态。停跳液通过快速产生心脏低温停跳而降低心肌氧耗。已经证实停跳液(4-8)的理想温度应该是足以使心脏的温度降至8;必须给与100mmHg的灌注压直到心脏停跳。然后将这个压力降到50mmHg，灌完按照每个人体表面积所需要灌注的停跳液容量，避免在心脏停跳期由于高压灌注导致的内皮损伤。另外，通过对停跳液启动特定机制和再灌注过程中加入特殊介质避免心肌的再灌注损伤。停跳液的存在和有争议的作用已被报道。当然根据细胞外液成分配制的停跳液应用最广泛，基于高钾可以导致心脏的快速停跳;然而，它也由于在缺血期快速灌注而产生了心肌的水肿。这种溶液在再灌注期会损伤心肌的功能。HTK液有较好临床效果，优点在于组胺的缓
11、冲作用，这可能曾强了无氧糖酵解的作用，酮戊二酸作为Krebs循环的中间产物和NAD的前体的作用，以及甘露醇减轻细胞水肿的作用。另一个优点在于只需要使用一次。一些研究已表明HTK的心肌保护的有效性通过测量心肌能耗，肌酸激酶，乳酸脱氢酶水平，然而不同溶液对于心肌保护效果的临床意义大于生化指标的意义。可我们必须不仅评价生理参数，也须评价临床效果和对心输出量的效果保护，以及心律失常发生情况，或与心肌功能相关的曾加在重症监护病房住院时间的并发症。1997年Measche发表了一篇关于心肌保护的有意义的综述，指出用于心肌保护的不同溶液中再加入一定药物时显示良好的效果。然而，他只将细胞外液和含血停跳液比较，
12、但缺点是后者含有激活的白细胞。这种细胞会加重缺血再灌注损伤。我们知道HTK溶液在减少低心排，心律失常和ICU住院时间上很有效果。这一结果和Kober等人的一致，他们研究显示实验组+dp/dtmax，-dp/dtmin下降较少。HTK溶液除了最初仅用于心肌停跳液外，作用心脏、肝脏、肾脏、肺脏、和胰岛脏器移植的保养液作用良好的效果。但还处于试验阶段。由于这种溶液作为脏器移植保养液作用良好，HTK溶液开始在传统开心手术中作为停跳液，Kober等人和Ku等人的试验效果是乐观的，并与我们患者中的发现相似。Sakata等人在瓣膜置换手术中使用HTK溶液发现自动复苏率较高，需要使用正性肌力药物减少;然而，如他们所提到的，他们的试验的限制性在于是一个回顾性的试验。Beyersdorf等人进行了一个有趣的试验，比较了低温室颤，多次含血停跳液和单剂量HTK停跳液，结果显示在冠脉搭桥手术使用HTK溶液作为心肌停博液心肌保护功能较好。这样，HTK停跳液和其他停跳液相比有较好的血流动力学和生化参数结果。本研究最重要的限制是包含患者例数较少，然而我们在小样本研究中也发现了HTK停跳液的有益作用。基于以上我们可以得出结论HTK停跳液在开心手术中改善临床效果是有效的，这是由于它产生的心肌保护作用。
