附件 2广东省医学会医学鉴定专家库成员申请审批表姓 名 汉语拼音性 别 出生年月 学 历现专业技术职务任现技术职务起止时间健康状况照片现从事学科专业是否省医学会会员是否现任本会鉴定专库成员工作单位及行政职务通讯地址邮政编码 单位电话 传真电话家庭电话 手 机 电子邮箱工作情况（在内打“”）在职 退休返聘 退休 身份证号兄弟学会或专科分会推荐意 见 盖 章领导签名： 年 月 日申请人 意 见（在内打“”）同意参加，但不在鉴定书上签名，不出庭接受质询同意参加，可在鉴定书上签名，不出庭接受质询同意参加，可在鉴定书上签名，可出庭接受质询签 名：年 月 日所在单位意 见 盖 章领导签名： 年 月 日省医学会审批意见 盖 章领导签名： 年 月 日备 注 申请人需提交由所在单位盖章的专业技术职务资格证书复印件一份、大一寸免冠彩照 2 张。
