1、职工慢性病申请书泽州县医疗保险所:我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2010 年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：1、布地奈德福莫特罗粉吸剂 320ug/次 2 次/ 日 长期吸入 规格 160u/支
2、 单价 273.992、阿斯匹林肠溶片 0.1/次 1 次/日口服 规格 100mg/片 X30/盒 单价 16,23、阿托伐他汀片 20mg/次 1 次/日口服规格 20mg/片 X7/盒 单价 52.994、缬沙坦胶囊 80mg/次 1 次/日口服 规格 80mg/粒 X12/盒 单价 23.75、苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg/次 1 次/日口服 规格 2.5mg/粒 X14/盒 单价 43.76、氢氯噻嗪 6.25mg/次 1 次/日口服规格 25mg/片 X100/瓶 单价 1.447、螺内酯 10mg/次 1 次/日口服 规格 20mg/片 X100/瓶 单价 13.88、多索茶碱片 0.2g/次 2 次/日按需口服 规格 0.2g/片 X10/盒 单价 16.89、稳心颗粒 1 袋/次 3 次/日口服 规格 9g/袋 X9/盒 单价 28.8根据药品价格预算每年需要费用 17300 元由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症( 慢性病) 。申请人:王有庆2014 年 7 月 15 日
