1、- 1 -脑梗塞中西医结合治疗思路探讨颜 刚湖北省大悟县中医院 湖北孝感 432800摘要：对脑梗塞的病人要采取中西医结合和康复训练的方法。一旦发生要以西药抢救为先，以中医辨证施治巩固提高疗效，在病情稳定的情况下结合针炙治疗和康复训练，双管齐下，不失时机，治疗越及时疗效越快，后遗症越少。中风病人在体质、发病类型以及临床表现等方面存在的很多差异，故中医临床治疗仍须遵循辩证用药的原则。脑梗塞患者在辩证治疗上，多分为风阳上扰、气虚血瘀、风痰阻络等证型。关键词：脑梗塞 中西医结合 治疗1、诊断脑梗塞中医亦称之为“卒中”多属中经络证，临床以卒然昏仆不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而以
2、歪僻不遂为主证，一般具有起病急、进展快，多数有头痛，呕吐和不同程度的意识障碍等全脑症状，有局灶征和体征，或脑膜刺激征，多数病例发病 24 小时后 CT 逐渐显示低密度梗死灶。 12、病因病机患者平素气血亏虚、心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。其发病机理归纳起来不外虚（阴虚、气虚） 、火（肝火、心火） 、风（肝风、外风） 、痰（风痰、湿痰） 、气（气逆） 、瘀（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚为其根本。脑梗塞属于
3、现代医学的“缺血性脑血管疾病” ，是由于供应脑的动脉粥样硬化等自身疾病，使管腔狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。3、鉴别诊断- 2 -3.1 中医鉴别诊断痫证：虽有卒然昏仆见症，但痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐、口吐涎沫或有异常叫声，醒后如常人，无后遗症，青少年多见，多数有癫痫病史。厥证：表现昏倒后面色苍白，四肢厥冷，短时可苏醒，无后遗症。痉病以四肢抽搐、项背强直，甚则角弓反张，病发可伴 神昏，但多出现在抽搐之后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。口癖：主要表现为口眼歪斜，多伴有耳根痛，可有流涎，语言不利，但无意识障碍。3.2 西医鉴
4、别诊断脑出血：活动中起病，病情进展快，CT 检查示脑实质内高密度病灶可以确诊。4、治疗对脑梗塞的病人要采取中西医结合和康复训练的方法。一旦发生要以西药抢救为先，以中医辩证施治巩固提高疗效，在病情稳定的情况下结合针炙治疗和康复训练，双管齐下，不失时机，治疗越及时疗效越快，后遗症越少。4.1 西医治疗4.1.1 急性期治疗原则（1）超早期治疗：首先使公民提高脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊，力争在 36 小时治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞；（2）个体化治疗：根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗；（3）防
5、治并发症如感染、脑心综合征、卒中后焦虑或抑郁症等；（4）整体化治疗：采取对症支持疗法和早期康复治疗；对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预，减少复发率和降低病残率。4.1.2 治疗方法（1）对症治疗：包括维持生命功能和处理并发症。脑梗后血压升高通常不需紧急处理。脑梗塞急性期，只有在收缩压大于220mmHg、舒张压大于 120 mmHg 或平均动脉压大于 130mmHg 时可用降压药，如卡托普利 6.2512.5mg 含服，切忌过度将压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧；意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生- 3 -素控制感染，保持呼吸道畅通、吸氧和防治肺炎，预防尿路感染和褥疮等
6、；发病后 48h5d 为脑水肿高峰期，可根据临床观察或颅内压监测用 20%甘露醇 250ml，经脉滴注，1 次 68h；或速尿 40mg 经脉注射，2 次/d，脱水剂用量过大持续时间过长易出现严重不良反应，如肾损害、水电解质紊乱等；血糖水平宜控制在 69mmol/过高或过低均会加重缺血性脑损伤。（2）溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。溶栓适应症：急性缺血性卒中，无昏迷；发病 3 小时内；年龄大于 18 岁；CT 示低密度病灶，已排除颅内出血。药物可选用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。（3）脑保护治疗：选用胞二磷胆碱 250500mg 加入10%GS500ml 静滴
7、，每天 1 次。改善脑细胞代谢，有利于机体的恢复。（4）抗血小板治疗：大规模、多中心随机对照临床试验显示，脑梗塞病人发病 48 小时内用阿司匹林 100300mg/d，可降低死亡率和复发率。4.2 中医治疗4.2.1 辨病治疗：中药针剂和口服中成药，以化瘀通络为第一治则，用药时可根据病情选用丹参、灯盏花素、血塞通、刺五加等；口服中成药选用三七片、华佗再造丸，步长脑心痛等。4.2.2 辩证病治疗：中风病人在体质、发病类型以及临床表现等方面存在很多差异，故中医临床治疗仍须遵循辩证用药的原则。脑梗塞患者在辩证治疗上，多分为风阳上扰、气虚血瘀、风痰阻络等证型。1（1 ）风阳上扰型：表现为半身不遂，偏身
8、麻木，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦。方用天麻钩藤饮以平肝熄风通络，药用天麻、钩藤（后下） 、川牛膝、黄芩、桑叶、菊花、丹皮、白芍各 10 克，石决明（先煎） 、茯苓各 30克，夏枯草 15 克；（2）气滞血瘀型：表现为肢体软瘫无力，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，舌暗淡，苔薄，脉细。方用补阳还五汤以益气活血、化瘀通络，药用黄芪、太子参各 15 克，当归、赤芍、桃仁、地龙、石菖蒲各 10克，川芎 6 克；（3）风痰阴络型：表现为半身不遂，口舌歪斜，言- 4 -语蹇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，形体肥胖，舌暗淡，苔腻，
9、脉弦。方用半夏白术天麻汤以化痰熄风，药用天麻、白术、法半夏、瓜蒌、胆南星、石菖蒲各 10 克，大黄、橘红各 6 克，丹参、茯苓各 30克。4.2.3 意识障碍的治疗：意识障碍是中风中脏腑的主要表现，是脑部受到严重广泛损害的结果。临床上常表现神志恍惚、嗜睡、昏睡、谵妄，以致昏迷不省人事等，为病邪内闭心窍所致。根据症状又有阴闭、阳闭与脱证之分。临床以神昏、牙关紧闭，躁扰不宁，面赤身热，气粗口臭，苔黄腻，脉弦滑而数等阳闭之症为多，可予安宫牛黄丸一粒，湿开水化开口服，昏迷不醒者从鼻胃管注入，以醒神开窍。对神昏、肢体瘫软、手撒肢冷汗出、呼吸低微、脉细微等脱症者，可用生脉注射液 3040ml 加入 250
10、ml 葡萄糖液体中静滴。4.3 针灸治疗4.3.1 治则：疏通经络，调和气血。4.3.2 治法：取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴。初病用泻法，久病用补法。初期针刺患侧，久病针刺双侧，加灸法。4.3.3 处方（1）半身不遂：上肢穴取肩 、曲池、外关、合谷、内关、十宣。下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。（2）口眼歪斜：取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、昆仑、承泣、人中、太阳、风池等穴。（3）语言不利：取天突、廉泉、哑门、金津、玉液、通里。廉泉不留针，金津、玉液用三棱针点刺出血。在针灸半身不遂的同时，指导患者家属对瘫痪病人肢体的功能锻炼，这对肢体的恢复起到重要作用。
11、4.4 康复训练康复训练即肢体功能锻炼、语言训练和心理疗法。俗语说：“心病要用心药医” 。在医疗实践中，康复训练与药物治疗一样有治疗作用。4.4.1 鼓励与关怀脑梗塞的病人语言清楚时，首先要问医生的话是他们的病能否治愈，能否恢复健康，期望医生能帮助他们解除痛苦，这时医生要对医- 5 -疗满怀信心和希望作为第一个印象传达给病人，给予肯定的回答：“你的病是可以治愈的” ， “是可以恢复健康的” ， “但还要靠你们主动配合治疗” 。并向病人解释脑梗塞是怎样回事，用同情、理解的目光，鼓励病人增强与疾病作斗争的信心，提高自己与疾病斗争的能力。为帮助病人消除焦虑紧张的情绪，用充满信心的语调，给病人思想上注
12、“安慰剂” 。使病人感到宽慰并增强了信心。在心理治疗过程中要“视人尤已。 ”大医精诚：“凡大医治病，必当安神定志。无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦” 。对病人似亲人，要和蔼可亲，关心体贴，同情理解，要不计较个人的得失，要鼓励安慰和疏导病人的心理状态。25、预防3随着人口逐渐进入老年化，脑梗塞的发病率逐渐升高，成为中老年人的三大死亡原因（脑血管病、冠心病、肿瘤）之一，因此针对脑梗塞的预防有着十分重要的意义。5.1 控制血压、减少中风 高血压是脑梗塞首要的危险因素，所以病人在发现血压偏高时，要在医务人员的指导下，选择适合的降压药物，坚持规律用药，保持稳定的血压水平。特别是年轻人发现血压
13、偏高，更应控制好血压，对降低脑梗塞的发生有重要作用，预防脑梗塞和控制高血压要从年轻时做起。5.2 降低血脂，减少中风危险因素 根据调查结果显示：3脑梗塞患者血脂中低密度脂蛋白和载脂蛋白 B 增高，不能忽视，应积极参与治疗，减少脑梗塞的危险因素。5.3 调节情志，降低诱发因素，据临床观察，性情急躁易怒的人更易患中风病。 内经云：“怒则伤肝” 、 “急怒伤气” 。 素问生气通天论中有“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”的记载。充分说明暴怒伤肝，肝阳暴亢，气血上逆，直犯脑络，引起本病。大怒是中风的一个重要的危险因素，所以调节情志，乐观开朗，保持心情舒畅，避免大怒，降低诱发因素，从而减少脑梗
14、塞的发生。5.4 合理饮食，杜绝不良嗜好 高钠饮食与血压升高有显著相关，这已为国内外研究证实，而高血压又是中风病的首要危险因素，如果膳食中减少钠摄入，对血压是一保护措施，进而减少中风病的危险性。所以饮食宜轻淡为主，不宜过咸。另外，平素喜欢荤腻食物的也易发- 6 -中风，所以饮食要合理，平时要多吃些绿色蔬菜，少食油炸等荤腻食物，以减少中风病的发生。吸烟和大量酗酒也是中风病的危险因素之一。所以对有不良嗜好、喜烟酒、偏咸、偏荤的人应改掉不良嗜好，从而避免或减少中风病的发生。6、典型病例：张某某，女，68 岁，湖北孝感人。于 1994 年 6 月 18 日 21 点 30分。突然头晕，语言不清。口舌歪
15、斜，左上下肢不能活动。气促乏力，口角流涎，心悸汗出，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉细弦。当即按以上方案给予治疗：5 天后可扶着下地学步，1 月后，痊愈出院，能自己步行回家，现在不但能生活自理，还能了理家务事，如：洗衣、做饭、扫地、打柴等。7、讨论脑梗塞属祖国医学“中风”范畴，是中医“风劳鼓膈”四大顽症之一，因其发病率高，死亡率高，致残率高，被列为国家医疗重点攻关项目。中风是以突然昏例、不醒人事，伴发口眼歪斜、语言不利、半身不遂等为主要特征。西医指的脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、脑血栓、短暂性缺血发作等都属中风范畴。因其发病突然，亦称为脑卒中或脑血管意外。中风的发病根源是高血压和脑动脉硬化。当脑血管壁发生粥样硬化，使血管腔变狭窄或形成夹层动脉瘤，在遇到患者情绪激动、精神紧张或用力过猛、血压升高等诱因影响下，造成血管破裂或阻塞，使脑血液循环形成障碍，造成部分脑组织缺血、水肿等病理改变，并导致神经功能发生障碍，从而出现一系列的中风病状。西医从症状、溶栓、保护脑细胞、抗凝治疗，中医从辩证用药，针炙、调情志、食疗等入手取得很好疗效。1王永炎，中医内科学。上海科学技术出版社。1999 年出版。2王春玲、王玥、贾韵楠、汪彤、荣阳 脑梗塞的中西医结合治疗与康复训练。3邹世昌 急性缺血脑血管病中药治疗近况J实用中医内科杂志，1999， （3）：5
