1、脑室引流护理 一、基本要领（一）操作目的1.保持脑室引流管通畅，维持正常颅内压。2.防止逆行感染。3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。（二）适应症梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，高颅压或脑疝患者的急救（三） 操作流程（脑室引流技术临床规范化操作流程，附表 1）（四） 操作要点1.评估（1）核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名，床号，操作目的。（2）患者评估 ：1）病情评估：评估患者的病情,意识状态，生命体征,有无头痛等恐惧心理反应；2）颅内病变评估：评估颅内并病变的性质、部位；3）评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。（3）环境评估：环境是否安静、清洁、冬季注意病人
2、保暖。2.准备（1）自身准备 准备充分，着装整齐，洗手、戴口罩（2）用物准备 无菌治疗巾,引流袋,换药包（血管钳两把，纱布两块）,无菌手套，消毒瓶,棉签,笔,纸，弯盘。3.实施 （1）观察引流情况 1）核对床号、姓名，2）向患者解释,取得合作，戴口罩。3）从上至下缓慢挤压引流管是否通畅，检查伤口敷料有无渗出，清理床头及床下。（2）更换引流袋 1）戴手套，取合适体位，暴露引流管。2）头下铺无菌治疗巾，打开换药包，用血管钳在关口上方 5cm 处夹紧引流管，使管口朝上。3）取无菌纱布一块，包裹接头处分离引流管、袋。4）竖直抬高引流管，使引流液完全流入引流袋内，反折接头塞放于床垫下。5）用 3 根络合
3、碘棉签分别消毒引流管的内径、引流管横面、引流管外径。6）取无菌纱布包盖已消毒的引流管外径。7）取出引流袋，关紧下端活塞，连接引流袋于引流管上。8）固定引流袋高于侧脑室平面 10-15cm，以维持正常颅内压。宣教引流注意事项。9）松开血管钳,观察引流是否通畅。（3）处置、宣教1）撤治疗巾，放入弯盘，脱手套，整理病人衣裤及床单位。2）记录引流量于护理单上。3）处置用物，健康宣教：指导患者按要求卧位。引流袋位置不能随意移动。保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。4.评价（1）护士能与患者有效沟通。（2）护士操作熟练、正确、无菌观念强，患者满意，引流通畅，护理到位未发生感染。（3）能及时处理异常情况。(五)
4、 注意事项1. 严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。2. 严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染，妥善固定， 引流管开口需高预侧脑室 1015cm,以维持正常的颅内压。3. 严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；正常脑脊液无色透明，无沉淀， 术后 12 天脑脊液可略呈血性， 以后转橙黄色，脑室引流不宜超过 57 天，若引流液由清亮变混浊，伴有体温升高可能发生颅内感染，应及时报告医生。4. 注意保持。引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。适当限制患者头部活动范围，病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。搬运病人时应将引流管夹闭，以免管内脑液入
5、脑室。 5. 正常脑液每日分泌 400-500ml，每日引流量不超过 500ml 为宜，注意引流过度的表现：出汗，头痛，恶心，心动过速，特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多，引流量可相应增加，但应注意水电解质平衡。6. 针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。表 1 脑室引流技术临床规范化操作流程评 价核对医嘱1 脱手套 ，整理床单位 2 记录3 处理用物1.引流通畅2.未出现感染3.护士操作熟练，患者满意评 估准 备实 施评估患者评估环境1.正确执行医嘱2.了解个体患者的病情、一般情况、心理状态3.保持适宜室温与湿度，冬天注意保暖自身准备用物准备处置、宣教更换引流袋观察引流情况1.操作者穿
6、戴整齐，精神饱满2.用物准备完善，符合操作要求1 再次核对医嘱，用物2 做好解释，取的患者合作，戴口罩3 挤压引流管1. 戴手套，铺无菌巾，夹闭引流管，2.分离引流管、袋3 消毒4 连接引流袋5 固定6 观察三、相关知识题解（一）选择题1.脑脊液主要由颅内下列哪种组织分泌A.室管膜细胞 B.胶质细胞 C.脉络丛组织 D.蛛网膜颗粒2.正常成人每日脑脊液分泌量约A.200300ml B.300400ml C.400500ml D.500600ml3.脑脊液引流袋高度应至于A.脑平面上 1020cm B.脑平面上 2030cm C.脑平面下 1020cm D.脑平面下 2030cm4.脑室引流病人
7、应注意观察的项目是A.生命体征及瞳孔、神志 B.头痛、头昏等症状变化C.引流液性状、量的变化 D.以上均是5.经脑室引流管注药(如尿激酶 )后，如病人无不适，常规夹闭引流管时间为A.0.5-1 小时 B.1-2 小时 C.2-3 小时 D.4-5 小时6.脑室引流后病人出现明显头痛，引流液清亮，最常见原因为A.颅内出血 B.引流管异物反应 C.引流过度 D.偏头痛7.下列哪一项不是脑室穿刺引流的并发症A.颅内感染 B.脑血管痉挛 B.颅内出血 D.视力下降8.脑室引流管不畅表现不包括A.头皮下出现积液 B.自流现象消失 C.脉搏性搏动消失 D.引流瓶放低后无脑脊液流出9.关于脑室引流管的护理下
8、列哪项不正确A.头部敷料清洁干燥 B.尽量减少头部无菌垫巾更换以防引流管脱出C.引流系统应密闭 D.患者出现躁动，适当约束 10.脑室引流管的拔管指征是A.病人症状消失 48 小时 B.引流管无血性脑脊液流出C.脑脊液检查接近正常且试夹闭成功 D.治疗 5-7 天后（二）填空题1.脑室穿刺选则部位常位于（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 。2.脑室穿刺引流的并发症包括（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 。3.脑室穿刺引流液的观察点包括（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 。4.如脑室引流液为黄色、絮状,浑浊，应考虑；脑室引流液为血性，则应考虑（ ） 、 （ ） 。5.婴儿
9、脑室穿刺途径可考虑经（ ）穿刺。6.儿童脑室穿刺引流每日引流量约（ ）ml。7.脑室引流早期引流过多，使颅内压骤降导致出现（ ） 、 （ ） 、 （ ）等危险。8.为预防感染，脑室持续引流一般为（ ）（ ）天，一般不超过（ ）天。9.脑室引流不畅，颅压升高，早期生命体征的表现为血压（ ） ，心率（ ） 。10.脑室引流术近年来提倡的方式是（ ）侧侧脑室引流。（三）是非判断题1.脑室引流早期引流液较黏稠，可予间断积压。 （ ）2.抗返流引流袋应用后，更换引流袋时可不用消毒。 （ ）3.脑室引流量应与脑脊液每日分泌量相等。 （ ）4.脑室引流拟拔出引流管前一般均应试夹闭 24 小时。 （ ）5.脑
10、室引流术是近年来出现的一项有效的治疗方法。 （ ）（四）简答题1.简述脑室引流管护理的目的。2.简述脑室引流护理中对于患者的指导事项。3.脑室引流护理的注意事项有哪些？4.脑室穿刺引流术的适应证有哪些？5.脑室穿刺引流术的禁忌证是什么？附：答案（一） 选择题1. C 2. C 3 .A 4 .D 5.D 6. C 7. B 8 .A 9. B 10 .C（二）填空题1、 额部 顶部 颞部 眶顶2、 颅内出血 颅高压 视力下降 颅内感染3、 引流量 性质 颜色 引流速度4、 脑室内感染 穿刺损伤 脑室内出血5、 前囟6、 50-2007、 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑疝8、 3、4、79、 升高
11、减慢10、双（三）判断题! 2 3 4 5（四） 简答题1.保持引流通畅；防止逆行感染；观察引流液性状、颜色及量。2.患者按要求卧位；引流袋位置不能随意移动；保持伤口敷料清洁，不要抓挠伤口。3.1）严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。2）严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染，妥善固定。3）严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量。 4）注意保持。引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。5）注意引流速度。6） 有精神症状者，给予约束。4. 梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，高颅压或脑疝患者的急救5. 脑血管畸形，尤其是巨大或高流量型或位于侧脑室的血管畸形；硬膜下积脓或脑脓肿病人；广泛性脑水肿，脑室狭小者,严重颅内高压，视力低于 0.1 者，穿刺应谨慎。
