1、 YBC 模式标准版权所有 第 1 页 共 111 页YBC创业基金申请表创业办公室填写申请编号： 审核意见： 填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年， 请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密， 请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登 录官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打 “”； 5、如果若干人合伙创业，则由核心申 请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下 载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写商业计划书，我 们将派工作人员与你保持联系；
2、8、该表中，联系人不能是申 请 人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地 户籍。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无” 。个人资料姓 名： 金志豪 性 别： 男 民 族： 汉 出生年月： 198802 户籍所在地： 河南省漯河市 身份证号：411122198802200459婚姻状况： 未 婚 已 婚常住地址：郑州金水区北环家庭地址： 河南省临颍县南关镇 邮政编码：462600 家庭电话： 03958852556 手 机： 13526537656 传 真： 8851275 电子邮箱： 直系亲属姓名及关系： 谭焕青 妈妈 身份证号： 电 话： 13803956600 地 址：
3、 郑州市东风路郑州轻工业学院 邮政编码： 450001 你如何得知我们的公益项目？【此表由申请人填写】粘贴申请人近期免冠一寸照片版权所有 第 - 2 -页 共 111页通过课堂 有创业点子吗？ 有 无有创业项目吗？ 有 无如果有，请说明：拟创业项目的行业 环保塑业 三年内，企业将提供的岗位数 500 创办企业的省市 河南省漯河市 项目启动/运行所需资金 1000 万 自有资金： 600 万 筹借资金： 400 万 是否有过创业经历 是 否YBC 模式标准版权所有 第 3页 共 10页机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响
4、你的申请审核。残障 是 否（注：残障还包括“ 隐形残障 ”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录 有 无自有车辆资料 有 无车牌号码： 豫LXxxxx 品 牌 一汽丰田 车辆登记日期： 2011年7月20 日 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。房产情况 单位分配 自购无贷款房 自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。 租房，月租金 YBC 模式标准版权所有 第 4页 共 10页 其他 目前工作状态 全 职，单位及职务： 志豪集团实业有限公司 总经理 兼 职，单位及职务： 无工作，时间 个月，原因 工作
5、经历（最近两份主要工作）工作单位 许昌继电器研发部 工作单位 宇通 工作职务 研发员 工作职务 检测员 工作年限 2 工作年限 2 教育背景最高学历 硕士 学校和专业 郑州大学电气信息工程学院 电力系统专业 其他资格认证 有 无 如果有，请列出证书及级别： 中级电工证 英语六级证 计算机二级证 是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否 YBC 模式标准版权所有 第 5页 共 10页如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 创业项目（点子）项目（企业）名称： 青花瓷环保塑业公司 有关项目的简述： 在当前国籍形势下，塑料制品对人们的生活影响甚深，而解决塑料污染也逐渐成为首要问题，我公司以环保为
6、第一要义，以可降解塑料为前提，开 发各种塑料制品，响应国家环保和谐发展的号召，以大众生活 环境作为首要考虑对象。我公司 产品名为青花瓷，青花瓷是中华民族的宝贵遗产，我 产品包装之上以各种青花为主题， 让青花重新走回到我们炎黄子孙的日常生活之中。总而言之，响应中央，以提高大众生活 质量为考虑，大力发展可降解塑业。 创业形式 个体经营 合伙经营 是否需要或拥有经营场地 是 否 如果是，请给出地址及面积 河南省漯河市临颍县新开发区 5000 平方米 企业银行帐户 有 无 开户行： 中国工商银行 户 名： 金志豪 帐 号： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 开户行地址及邮编： 河
7、南省临颍县中国工商银行 462600 YBC 模式标准版权所有 第 6页 共 10页财务信息创办企业所需资金 1000万 资金来源 数 目 在申请 获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） 600万 银行贷款 400万 是 是 地方政府补助 是 是 现有设备的价值 200万 其他资金来源 是 是 请说明是何种资金来源： 希望从我们的项目获得多少资金： 300万 对我们提供的扶持资金有何用途： 用于销售方面和生产线的扩大 是否向其他机构申请过资金支持 是 否 如果是，请说明何时向何种机构申请过，申 请结果如何： 之前是否申请过我们的项目资助 是 否 YBC 模式标准版权所有 第 7页 共 10
8、页如果是，请说明 请简要阐述对创业的理解： 我觉得在我国当前国情之下，创业是很必要的，对国内本身就是一种就业问题的解决方式，可以拉动内需，保持经济持续快速的发展， 单对创业而言，我觉得应该以当前国情来确定创业方向，响应国家号召避免违法乱纪的现象出现。另外，创业是一个民族奋斗精神的体现，为更好的未来筹划的一种体现，一个喜欢创业的民族会使一个伟大的民族，是集体经济发展的基石，全民的进步才是社会真正的进步， 创业无意识一种很好的形式。 联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我 们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例
9、如，过去的雇主。姓 名： 李健 姓 名： 王博 单位及职务： 中建七局 业务部经理 单位及职务：海博食品有限公司 董事长 身份证号： xxxxxxxxxxxxxxxxx 身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话： xxxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话：xxxxxxxxxxxxxxxxx 地 址： 河南省郑州市金水区 地 址： 河南省漯河市源汇区 YBC 模式标准版权所有 第 8页 共 10页邮政编码： 450001 邮政编码： 462000 我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名： 金志豪 日期： 2018年5 月16 日 谢谢完成本申请书！注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的 YBC地方办邮箱。YBC 模式标准版权所有 第 9页 共 10页附注：YBC 邮箱地址表YBC 模式标准版权所有 第 10页 共 10页办事机构 电子邮箱 备注全国办 北京办 B上海办 紫竹办 杨浦办 辽宁办 L 沈阳办 S 大连办 鞍山办 A 营口办 内蒙办 呼伦贝尔办 山西办 陕西办 山东办 S德州办 威海办 福建办 F昆明办 K丽江办 迪庆办 青海办 Q成都办 C绵阳办 宁夏办 N
