1、结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 是最常见的神经系统结核病结核性脑膜炎的病因及发病机制结核性脑膜炎（TBM）是由结核分枝杆菌感染所致 发病通常有两个过程 首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植形成结核结节；其后结节破溃 大量结核菌进入蛛网膜下腔引起发病结核性脑膜炎的临床表现急性或亚急性起病 由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长；发热 头痛 呕吐及脑膜刺激征是一组 TBM 早期最常见的临床表现 通常持续 周；检查可有颈强直及 Kernig 征颅内压增高在早期由于脑膜 脉络丛和室管膜炎性反应脑脊液生成增多 蛛网膜颗粒吸收下降 形成交通性脑积水 颅内压多为轻 中
2、度增高；晚期蛛网膜 脉络丛粘连 呈完全或不完全性梗阻性脑积水 颅内压多明显增高 表现头痛 呕吐和视乳头水肿 严重时出现去脑强直发作或去皮质状态如早期未能及时恰当治疗 发病 - 周时常出现脑实质损害的症状：精神症状如萎靡 淡漠 谵妄或妄想；部分性 全身性痫性发作或癫痫持续状态；嗜睡 昏迷等意识障碍；肢体瘫痪 卒中样瘫痪多因结核性动脉炎所致 出现偏瘫 交叉瘫四肢瘫和截瘫等 慢性瘫痪的临床表现类似于汇总刘 由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起脑神经损害较常见 颅底言行渗出物的刺激 粘连 压迫可致脑神经损害 以动眼 外展 面和视神经最易受累 表现视力减退 复视和面神经麻痹等老年人结核性脑膜炎的特点是头痛 呕吐
3、较少 颅内压增高的发生率低 约半数患者脑脊液改变不典型 但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多结核性脑膜炎的检查脑脊液压力增高 可达 mmH 或以上 外观呈黄色 静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多 但一般不超过 X L 蛋白中度升高 通常为 - gL 糖及氯化物下降 以上典型的 CSF改变虽无特异性 但可高度提示诊断 抗酸杆菌染色可鉴定细菌但阳性率均较低结核性脑膜炎的诊断根据结核病病史或接触史 以往患有肺结核或身体其他部位的结核病 出现头痛 呕吐等症状 检查有脑膜刺激征及 CSF 特征性改变 典型病例诊断不难 但须与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别 因二者的临床过程和 CSF 改变
4、极为相似 应尽量寻找结核菌和新型隐球菌的旁证或实验室证据结核性脑膜炎的治疗本病的治疗应遵循早期给药 合理选药 联合用药及系统治疗的原则 目前认为异烟肼 利福平 吡嗪酰胺或乙胺丁醇 链霉素是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案 儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用 孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用 只要患者的临床症状 体征及实验室检查高度提示本病 即使 CSF 抗酸染色阴性 亦应立即进行抗结核治疗根据 WHO 的建议 应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼 利福平和吡嗪酰胺 轻症患者治疗 个月后可停用吡嗪酰胺再继续用异烟肼和利福平 个月 如系耐药菌株引起 则加用第四种药 链霉素或乙胺丁醇 若致病菌
5、对利福平不耐药 则总疗程 个月已够；若对利福平耐药菌株引起 则需要连续治疗 个月 由于中国人对异烟肼为快速代谢型 有人主张对成年患者加大每日剂量至 mg 但应注意保肝治疗 防止肝损害对病情严重 颅内压增高或已有脑疝形成 椎管阻塞 抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者 均宜加用糖皮质激素治疗成人可用强的松 mg(kgd)或地塞米松 mg；儿童每日剂量为强的松 mg kg 或地塞米松 mg( - mgkg)；上述剂量维持 - 周 再减量 - 周后停药重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射 可提高疗效 用地塞米松 - mg -糜蛋白酶 u 透明质酸酶 u；每隔 - 天 次 注药宜缓慢 但脑脊液压
6、力较高的病人慎用此法如有颅内压增高可选用渗透性利尿剂 如 甘露醇 甘油果糖或甘油盐水等 同时需及时补充丢失的液体和电解质 保护肾脏和监测血浆渗透压预后预后与病情的程度 人院时有无意识障碍 抗痨治疗迟早及患者的年龄有关；临床症状体征完全消失 脑脊液的细胞数 蛋白 糖和氯化物恢复正常是预后良好的指征结核性脑膜炎的护理措施1.密切观察病情变化（1）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，便于及时采取抢救措施。（2）患者应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患者的刺激。（3）遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合
7、医师为患者做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧 46h，以防脑疝发生。（4）对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效，护士应随时做好侧脑室穿刺术前的准备工作。2.对有呼吸功能障碍患者，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。3.确保患者安全，在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤，并防惊厥时坠床跌伤。4.皮肤、黏膜的护理防止褥疮和继发感染，保持床单干燥整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患者
8、，每 2h 翻身、拍背 1 次。骨突处垫气垫或软垫，防长期固定体位、局部血循环不良，产生褥疮和坠积性肺炎。昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔 23 次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。5.做好饮食护理，保持水、电解质平衡评估患者的进食及营养状况，为患者提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。6.心理护理（1）结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患者带来不少痛苦。医护人员对患者应和蔼可亲，关怀体贴。护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患者不适，为其提供生活方面的周到服务。（2）家属对患者的预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理，密切配合治疗护理。7.出院指导（1）要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。（2）做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。（3）为患者制定良好的生活制度，保证休息时间，适当地进行户外活动。注意饮食，供给充足的营养。（4）避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。积极预防和治疗各种急性传染病，防止疾病复发。（5）留有后遗症的患者，应对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。
