经皮椎间盘髓核切吸术同意书患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 电话： 术前诊断： 拟行手术名称： 经皮椎间盘髓核切吸术术中术后可能发生意外及并发症：1；麻醉过敏，意外致呼吸心跳骤停。2；术中神经副损伤致神经控制区域以下功能障碍，形成疼痛或麻木等。3；因患者个体差异或其他原因形成穿刺不能成功致手术中止。4；术后患者疼痛，麻木等不能缓解甚至加重。5；术后患者必须注意保养及功能锻炼，疼痛等症状要一段时间才能得以减轻和消除。6；术后感染，重则椎间盘感染致顽固性疼痛。7；术后复发。病员，病员家属或组织代表人了解上述内容后意见： 病员，病员家属或组织代表人签字： 与患者关系： 医师签名：2013 年 月 日
