特种设备安装修理安全监督检验约定书制 造 厂制造日期 出厂编号施工单位名称施工地点联 系 人 电 话 开工日期设备台数、主要参数：建设单位名称 责任部门联 系 人 电 话验收检验前仍需提供的资料：本次检验费用 人民币建设单位：（公章）代表人：（签字）年 月 日施工单位：（公章）代表人：（签字）年 月 日监督单位：（公章）代表人：（签字）年 月 日告知书编号 审批日起备 注：注：本约定书一式三份，鉴检单位、施工单位、建设单位各一份
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