1、疾 病 概 述甲 状 腺 功 能 亢 进 （ 简 称 甲 亢 ） 是 由 多 种 原 因 引 起 的 甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 所 至 的 一 组常 见 内 分 泌 疾 病 。 主 要 临 床 表 现 为 :多 食 、 消 瘦 、 畏 热 、 多 汗 、 心 悸 、 激 动 等 高 代 谢 症候 群 ， 神 经 和 血 管 兴 奋 增 强 ， 以 及 不 同 程 度 的 甲 状 腺 肿 大 和 眼 突 、 手 颤 、 胫 部 血 管 杂 音等 为 特 征 ， 严 重 的 可 出 现 甲 亢 危 相 、 昏 迷 甚 至 危 及 生 命 。 按 其 病 因 不 同 可 分 为 多 种 类
2、 型， 其 中 最 常 见 的 是 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢 ， 约 占 全 部 甲 亢 病 的 90%， 男 女 均 可 发 病， 但 以 中 青 年 女 性 多 见 。 男 女 比 例 为 :1:4-6。 甲 亢 是 一 种 常 见 病 、 多 发 病 ， 按 病 因 分 为 原 发 性 甲 亢 （ 突 眼 性 甲 状 腺 肿 ） ， 继 发 性甲 亢 ， 高 功 能 腺 瘤 。 原 发 性 甲 亢 最 为 常 见 ， 是 一 种 自 体 免 疫 性 疾 病 ， 继 发 性 甲 亢 较 少 见， 由 结 节 性 甲 状 腺 肿 转 变 而 来 。 甲 状 腺 功 能 亢 进
3、症 是 一 种 较 难 治 愈 的 疑 难 杂 症 ， 虽 不 是顽 症 ， 但 由 于 甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 而 引 起 的 高 代 谢 疾 病 。 目 前 我 国 女 性 人 群 患 病 率 达 2%， 且 有 逐 年 增 高 的 趋 势 。 由 于 人 们 对 预 防 的 认 识不 足 ， 往 往 忽 视 可 医 治 。 使 原 由 甲 亢 症 状 突 然 加 重 达 到 危 机 生 命 的 一 种 状 态 （ 主 要 表 现为 高 热 、 大 汗 、 极 度 心 动 过 速 、 呕 吐 、 腹 泻 、 烦 躁 不 安 ， 重 者 昏 迷 ， 如 不 及 时 抢 救 ， 可
4、导 致 死 亡 。 ） 临 床 还 有 一 种 甲 亢 很 容 易 被 误 诊 误 治 就 是 桥 本 甲 亢 ， 桥 本 病 发 病 初 期 往往 有 甲 亢 症 状 的 表 现 ， 在 疾 病 没 有 完 全 确 诊 单 纯 按 甲 亢 疾 病 治 疗 就 会 使 原 发 疾 病发 病 机 制本 病 肯 定 系 自 身 免 疫 性 疾 病 ,但 其 发 病 机 制 尚 未 完 全 阐 明 。 其 特 征 之 一 是 血 清 中 存在 具 有 能 与 甲 状 腺 组 织 起 反 应 或 刺 激 作 用 的 自 身 抗 体 ， 这 一 抗 体 能 刺 激 啮 齿 类 动 物 的 甲状 腺 ，
5、提 高 其 功 能 并 引 起 组 织 的 增 生 ， 但 它 的 作 用 缓 慢 而 持 久 。 因 而 取 名 为 甲 状 腺 刺 激免 疫 球 蛋 白 （ TSI） 或 甲 状 腺 刺 激 抗 体 （ TSAb） 等 ， 临 床 上 统 称 为 TSH 受 体 抗 体 （TRAb） ， 为 本 病 淋 巴 细 胞 分 泌 的 IgG,q 其 对 应 的 抗 原 为 TSH 受 体 或 临 近 甲 状 腺 细 胞质 膜 面 的 部 分 ， 当 TSI 与 甲 状 腺 细 胞 结 合 时 ， TSH 受 体 被 激 活 ， 以 致 甲 状 腺 的 功 能 受到 刺 激 ， 引 起 甲 亢 和
6、 甲 状 腺 肿 ， 其 作 用 与 TSH 作 用 酷 似 。 现 认 为 自 身 抗 体 的 产 生 主要 与 基 因 缺 陷 相 关 的 抑 制 性 T 淋 巴 细 胞 （ Ts） 功 能 降 低 有 关 。 Ts 功 能 缺 陷 导 致 辅 助T 细 胞 不 适 当 致 敏 ， 并 在 可 能 由 于 病 毒 感 染 引 起 的 白 介 素 1 和 白 介 素 2 作 用 的 参 与 下使 B 细 胞 产 生 抗 自 身 甲 状 腺 抗 体 。 单 独 免 疫 监 护 缺 陷 不 足 以 解 释 某 些 特 异 免 疫 病 变 ，还 需 要 联 系 到 基 因 型 阶 联 机 制 。
7、病 理 生 理甲 状 腺 分 泌 过 多 的 病 理 生 理 作 用 是 多 方 面 的 ， 但 其 作 用 原 理 尚 未 完 全 阐 明 。 近 几 年的 研 究 发 现 ， 甲 状 腺 激 素 可 以 促 进 磷 酸 化 ， 主 要 通 过 刺 激 细 胞 膜 的 Na-K-ATP 酶 （即 Na-K 泵 ） ， 后 者 在 维 持 细 胞 内 外 的 Na-K 梯 度 的 过 程 中 需 要 大 量 能 量 以 促 进 Na的 主 动 转 移 ， 以 致 ATP 水 解 增 多 ， 从 而 促 进 线 粒 体 氧 化 磷 酸 化 反 应 ， 结 果 氧 耗 和 产 热均 增 加 。 甲
8、 状 腺 激 素 的 作 用 虽 是 多 方 面 的 但 主 要 体 现 在 促 进 蛋 白 质 的 合 成 ， 促 进 产 热 作用 ， 以 及 与 儿 茶 酚 胺 具 有 相 互 促 进 作 用 ， 从 而 影 响 各 种 代 谢 和 脏 器 的 功 能 。 如 甲 状 腺 激素 能 增 加 基 础 代 谢 率 ， 加 速 多 种 营 养 物 质 的 消 耗 ， 肌 肉 也 易 消 耗 。 甲 状 腺 激 素 和 儿 茶 酚胺 的 协 同 作 用 加 强 后 者 在 神 经 、 心 血 管 和 胃 肠 道 等 脏 器 的 兴 奋 和 刺 激 。 此 外 ， 甲 状 腺 激素 对 肝 脏 、
9、 心 肌 和 肠 道 也 有 直 接 刺 激 作 用 。 非 经 润 性 突 眼 由 交 感 神 经 兴 奋 性 增 高 所 致 ，浸 润 性 突 眼 则 原 因 不 明 ， 可 能 和 自 身 免 疫 机 制 有 关 。2最 为 常 见 的 诱 发 因 素甲 亢 病 的 诱 发 与 自 身 免 疫 、 遗 传 和 环 境 等 因 素 有 密 切 关 系 ， 其 中 以 自 身 免 疫 因 素 最为 重 要 。 遗 憾 的 是 ， 甲 状 腺 自 身 免 疫 的 发 生 ， 发 展 过 程 迄 今 尚 不 清 楚 ， 因 而 很 难 找 到 预防 的 方 法 。 遗 传 因 素 也 很 重 要
10、 ， 但 遗 传 的 背 景 和 遗 传 的 方 式 也 未 被 阐 明 ， 故 也 很 难 从 遗 传 方 面进 行 预 防 。 环 境 因 素 主 要 包 括 各 种 诱 发 甲 亢 发 病 的 因 素 ， 例 如 创 伤 、 精 神 刺 激 、 感 染 等 ， 虽 然不 少 甲 亢 的 诱 发 主 要 与 自 身 免 疫 ， 遗 传 因 素 有 关 ， 但 发 不 发 病 却 和 环 境 因 素 有 密 切 关 系 。 如 遇 到 诱 发 因 素 就 发 病 ， 而 避 免 诱 发 因 素 就 不 发 病 。 由 此 可 见 ， 部 分 甲 亢 病 人 的 发 病有 可 能 在 避 免
11、诱 发 因 素 的 条 件 下 得 到 预 防 。 (1)感 染 ： 如 感 冒 、 扁 桃 腺 炎 、 肺 炎 等 。(2)外 伤 ： 如 车 祸 、 创 伤 等 。(3)精 神 刺 激 ： 如 精 神 紧 张 、 忧 虑 等 。(4)过 度 疲 劳 ： 如 过 度 劳 累 等 。(5)怀 孕 ： 怀 孕 早 期 可 能 诱 发 或 加 重 甲 亢 。(6)碘 摄 入 过 多 ： 如 大 量 吃 海 带 等 海 产 品 。(7)某 些 药 物 ： 如 乙 胺 碘 呋 酮 等主 要 类 型甲 亢 有 许 多 类 型 ， 其 中 最 为 常 见 的 是 毒 性 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 Gra
12、ves 病 。 毒 性 弥 漫性 甲 状 腺 肿 的 发 病 与 遗 传 和 自 身 免 疫 等 因 素 有 关 ， 但 是 否 出 现 甲 亢 的 症 状 还 和 一 些 诱 发因 素 (环 境 因 素 )有 关 。 如 果 避 免 这 些 诱 发 因 素 有 可 能 不 出 现 甲 亢 症 状 ， 或 延 迟 出 现 甲亢 症 状 ， 或 减 轻 甲 亢 的 症 状 。临 床 上 除 典 型 甲 亢 之 外 常 见 的 有 ： （ 1） T3 型 甲 亢 。 T3 型 甲 亢 是 指 有 甲 亢 的 临 床 表 现 ， 但 血 清 TT4 和 FT4 正 常 甚至 是 偏 低 ， 仅 T3
13、 增 高 的 一 类 甲 亢 。 （ 2） T4 型 甲 亢 。 又 称 甲 状 腺 素 型 甲 亢 ， 是 指 血 清 TT4、 FT4 增 高 ， 而 TT3、 FT3 正 常 的 一 类 甲 亢 。 1975 年 Turner 首 先 报 告 了 T4 型 甲 亢 的 名 称 ， 其 临 床 表 现 与 典型 的 甲 亢 相 同 ， 可 发 生 于 Graves 病 、 毒 性 结 节 性 甲 状 腺 肿 或 亚 急 性 甲 状 腺 炎 ， 多 见于 一 般 情 况 较 差 的 中 老 年 ， 如 严 重 感 染 、 手 术 、 营 养 不 良 等 患 者 。 实 验 室 检 查 血 清
14、TT4 和 FT4 增 高 ， TT3 和 FT3 正 常 。 甲 状 腺 摄 131I 率 明 显 增 高 ， 甲 状 腺 片 或 T3 抑制 试 验 异 常 。本 病 需 要 和 急 性 应 激 性 甲 亢 (假 T4 型 甲 亢 )相 鉴 别 。 所 谓 应 激 性 甲 亢 患 者 是 指 患 有各 种 急 性 或 慢 性 全 身 性 疾 病 患 者 ， 由 于 这 些 疾 病 的 关 系 ， 患 者 血 清 TT4、 FT4 增 高， 而 TT3、 FT3 正 常 或 降 低 ， 除 少 数 患 者 伴 有 甲 状 腺 肿 大 外 ， 其 他 方 面 均 无 甲 亢 的 证据 ， 当
15、原 发 疾 病 治 愈 后 ， 上 述 实 验 室 指 标 于 短 期 内 恢 复 正 常 。（ 3） 儿 童 甲 亢 。 以 3 岁 以 后 发 病 逐 渐 增 高 ， 11-16 岁 发 病 率 最 高 ， 女 孩 多 于 男孩 ， 几 呼 所 有 患 儿 都 有 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 大 和 典 型 的 高 代 谢 症 候 群 ， 突 眼 比 较 常 见 。 （ 4） 老 年 性 甲 亢 。 由 于 老 年 人 的 生 理 性 变 化 ， 其 全 身 脏 器 功 能 均 有 不 同 程 度 的 减退 ， 甲 状 腺 组 织 出 现 一 定 程 度 的 纤 维 化 和 萎 缩 ， 甲
16、 状 腺 激 素 分 泌 减 少 ， 外 周 组 织 对 甲 状腺 激 素 的 反 应 也 发 生 改 变 ， 老 年 性 甲 亢 的 临 床 特 点 ： 甲 状 腺 常 不 肿 大 ， 或 轻 度 肿 大 ， 多伴 有 结 节 ； 突 眼 不 明 显 或 无 突 眼 ， 高 代 谢 症 候 群 不 明 显 ， 缺 少 食 欲 亢 进 、 怕 热 多 汗 及 烦躁 易 怒 等 症 状 ； 常 合 并 其 他 心 脏 病 如 心 绞 痛 ， 甚 至 心 肌 梗 死 ， 易 发 生 心 律 失 常 和 心 力 衰竭 ， 多 见 持 续 房 颤 ； 病 人 表 现 淡 漠 呈 无 欲 状 ， 重 者
17、 嗜 睡 或 呈 木 僵 、 昏 迷 。 （ 5） 淡 漠 型 甲 亢 。 该 型 是 甲 亢 的 特 殊 表 现 类 型 。 症 状 与 典 型 甲 亢 的 症 状 相 反 ， 表现 为 神 经 抑 郁 的 一 种 甲 亢 。 淡 漠 型 甲 亢 临 床 表 现 ： 食 欲 不 振 、 恶 心 、 畏 寒 、 皮 肤 干 燥 ，神 情 淡 漠 抑 郁 ， 对 周 围 事 物 漠 不 关 心 ； 精 神 思 维 活 动 迟 钝 ， 同 时 回 答 问 题 迟 缓 ， 有 时 注意 力 难 以 集 中 ， 懒 动 少 语 ； 心 悸 者 为 多 见 ， 常 伴 有 心 脏 扩 大 、 充 血 性
18、 心 力 衰 竭 、 心 房 纤颤 ， 眼 球 凹 陷 ， 双 目 杲 滞 无 神 ， 甚 或 有 眼 睑 下 垂 。 （ 6） 隐 匿 型 甲 亢 。 隐 匿 型 甲 亢 是 指 无 典 型 甲 亢 症 状 ， 而 以 某 一 系 统 症 为 突 出 表 现的 一 类 甲 亢 。 临 床 分 型 有 精 神 型 ,以 精 神 异 常 为 突 出 表 现 ， 患 者 表 现 为 注 意 力 不 集 中、 注 意 力 涣 散 ， 幻 觉 、 妄 想 、 抑 郁 、 痴 呆 、 偏 执 狂 躁 症 ， 甚 至 有 自 杀 观 念 ， 暴 怒 发 作等 。 胃 肠 型 ,常 以 腹 泻 为 突 出
19、表 现 。 多 见 于 中 青 年 患 者 ， 大 便 次 数 一 日 数 次 至 十 几 次不 等 ， 呈 糊 状 或 水 样 ， 含 有 未 消 化 食 物 、 有 的 患 者 以 呕 吐 或 腹 痛 为 主 要 表 现 。 胃 肠 型 甲亢 有 呕 吐 、 腹 泻 、 常 伴 有 水 电 解 质 紊 乱 ， 如 果 治 疗 不 当 病 情 严 重 者 容 易 诱 发 甲 亢 危 象 ，危 及 生 命 。 肌 病 型 ,以 肌 无 力 和 周 期 性 麻 痹 为 主 要 表 现 。 甲 亢 症 状 不 明 显 或 出 现 较 晚。 临 床 上 表 现 为 急 、 慢 性 甲 亢 性 肌 病
20、 ， 周 期 性 麻 痹 ， 重 症 肌 无 力 及 眼 肌 麻 痹 。 （ ） 仅 有 甲 亢 症 状 而 甲 状 腺 功 能 不 高 者1.人 为 (药 源 性 ） 甲 亢2.甲 状 腺 炎 甲 亢 亚 急 性 甲 状 腺 炎 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 （ 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 ） ， 若 早 期 有 甲状 腺 功 能 暂 时 亢 进 称 桥 本 甲 亢 放 射 性 甲 状 腺 炎 发 性 骨 纤 维 性 异 常 增 生 在 伴 甲 亢 。 临 床 表 现临 床 上 是 一 种 十 分 常 见 的 内 分 泌 疾 病 。 是 指 由 各 种 原 因 导 致 甲 状
21、腺 功 能 增 强 ， 甲 状腺 激 素 分 泌 过 多 或 因 甲 状 腺 激 素 （ T3、 T4） 在 血 液 中 水 平 增 高 所 导 致 的 机 体 神 经 系 统、 循 环 系 统 、 消 化 系 统 心 血 管 系 统 等 多 系 统 的 一 系 列 高 代 谢 症 候 群 以 及 高 兴 奋 症 状 和 眼部 症 状 。 心 慌 、 心 动 过 速 、 怕 热 、 多 汗 、 食 欲 亢 进 、 消 瘦 、 体 重 下 降 、 疲 乏 无 力 及 情 绪 易 激动 、 性 情 急 躁 、 失 眠 、 思 想 不 集 中 、 眼 球 突 出 、 手 舌 颤 抖 、 甲 状 腺
22、肿 或 肿 大 、 女 性 可 有月 经 失 调 甚 至 闭 经 ， 男 性 可 有 阳 痿 或 乳 房 发 育 等 。 甲 状 腺 肿 大 呈 对 称 性 ， 也 有 的 患 者 是非 对 称 性 肿 大 ， 甲 状 腺 肿 或 肿 大 会 随 着 吞 咽 上 下 移 动 ， 也 有 一 部 分 甲 亢 患 者 有 甲 状 腺 结节 。 一 、 神 经 系 统 患 者 易 激 动 、 精 神 过 敏 、 舌 和 二 手 平 举 向 前 伸 出 时 有 细 震 颤 、 多 言多 动 、 失 眠 紧 张 、 思 想 不 集 中 、 焦 虑 烦 躁 、 多 猜 疑 等 ， 有 时 候 出 现 幻
23、觉 ， 甚 而 亚 狂 躁 症， 但 也 有 寡 言 、 抑 郁 者 ， 患 者 腱 反 射 活 跃 ， 反 射 时 间 缩 短 。二 、 高 代 谢 综 合 症 患 者 怕 热 多 汗 ， 常 有 低 热 ， 危 象 时 可 有 高 热 ， 多 有 心 悸 脉 速 ，胃 纳 明 显 亢 进 ， 但 体 重 下 降 ， 疲 乏 无 力 。 三 、 甲 状 腺 肿 多 呈 弥 漫 性 对 称 性 肿 大 ， 少 数 不 对 称 ， 或 肿 大 明 显 。 同 时 甲 状 腺 血流 增 多 ， 可 在 上 下 叶 外 侧 闻 及 血 管 杂 音 和 扪 及 震 颤 ， 尤 以 腺 体 上 部 明
24、显 。 此 体 征 据 特 征性 ， 在 诊 断 上 有 重 要 意 义 。四 、 眼 征 分 浸 润 性 突 眼 和 非 浸 润 性 突 眼 后 者 又 称 良 性 突 眼 ， 患 者 眼 球 突 出 ， 眼睛 凝 视 或 呈 现 惊 恐 眼 神 ； 前 者 称 恶 性 突 眼 ， 可 以 由 良 性 突 眼 转 变 而 成 ， 恶 性 突 眼 患 者 常有 怕 光 、 流 泪 、 复 视 、 视 力 减 退 、 眼 部 肿 痛 、 刺 痛 、 有 异 物 感 等 ， 由 于 眼 球 高 度 突 出 ，使 眼 睛 不 能 闭 合 ， 结 膜 、 角 膜 外 露 而 引 起 充 血 、 水 肿
25、 、 角 膜 溃 烂 等 ， 甚 至 失 明 。 也 有 的甲 亢 患 者 没 有 眼 部 症 状 或 症 状 不 明 显 。五 、 心 血 管 系 统 诉 心 悸 、 气 促 、 稍 活 动 即 明 显 加 剧 。 常 有 心 动 过 速 （ 多 系 窦 性 ）、 心 律 失 常 、 心 脏 肥 大 、 扩 大 和 充 血 性 心 力 衰 竭 以 及 重 者 有 心 律 不 齐 ， 心 脏 扩 大 ， 心 力衰 竭 等 严 重 表 现 ， 也 有 发 生 突 发 心 室 颤 动 的 报 道 。 六 、 消 化 系 统 食 欲 亢 进 ， 体 重 却 明 显 下 降 ， 两 者 伴 随 常 提
26、 示 本 病 或 糖 尿 病 的 可 能。 过 多 甲 状 腺 激 素 可 兴 奋 肠 蠕 动 以 致 大 便 次 数 增 多 ， 有 时 因 脂 肪 吸 收 不 良 而 致 脂 肪 痢 甲状 腺 激 素 对 肝 脏 也 有 直 接 毒 性 作 用 致 肝 肿 大 和 BSP 潴 留 、 GPT 增 高 等 。 七 、 血 液 和 造 血 系 统 本 病 周 围 血 肿 WBC 总 数 偏 低 ， 淋 巴 细 胞 百 分 比 和 绝 对 值 及单 核 细 胞 增 多 ， 血 小 板 寿 命 也 较 短 ， 有 时 可 出 现 紫 癜 症 ， 由 于 消 耗 增 加 ， 营 养 不 良 和 铁的
27、 利 用 障 碍 可 致 贫 血 。 八 、 运 动 系 统 主 要 表 现 为 肌 肉 软 弱 无 力 ， 少 数 可 见 甲 亢 性 肌 病 。九 、 生 殖 系 统 女 性 月 经 减 少 ， 周 期 延 长 甚 至 闭 经 。 但 部 分 患 者 能 妊 娠 、 生 育 。 男性 多 阳 痿 。 十 、 皮 肤 及 肢 端 小 部 分 患 者 又 典 型 对 称 性 粘 液 性 水 肿 ， 但 并 非 甲 减 ， 多 见 于 小 腿胫 前 下 段 ， 有 时 亦 可 见 于 足 背 和 膝 部 ， 面 部 上 肢 及 头 部 。 初 起 暗 红 色 皮 损 ， 皮 肤 粗 厚 以后 呈
28、 片 状 或 结 节 状 叠 起 ， 最 后 呈 树 枝 状 ， 可 伴 继 发 感 染 和 色 素 沉 着 。 在 少 数 患 者 中 可 见到 指 端 软 组 织 肿 胀 呈 杵 状 形 ， 掌 指 骨 骨 膜 下 新 骨 形 成 ， 以 及 指 或 趾 甲 的 邻 近 游 离 边 缘 部分 和 甲 床 分 离 现 象 ， 称 为 指 端 粗 厚 。 十 一 、 内 分 泌 系 统 甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 除 影 响 性 腺 功 能 外 ， 肾 上 腺 皮 质 功 能 于 本病 早 期 常 较 活 跃 ， 而 在 重 症 （ 如 危 象 ） 患 者 中 ， 其 功 能 相 对
29、减 退 ， 甚 或 不 全 ； 垂 体 分 泌ACTH 增 多 ， 血 浆 皮 质 醇 浓 度 正 常 ， 但 其 清 除 率 加 速 ， 说 明 其 转 运 和 利 用 增 快 。 甲 亢 时引 起 的 眼 部 改 变 。 辅 助 检 查典 型 甲 亢 患 者 ， 凭 临 床 症 状 和 病 征 即 可 明 确 诊 断 。 对 于 不 典 型 或 病 情 比 较 复 杂 的 患者 ， 则 需 通 过 实 验 室 检 查 方 可 作 出 明 确 诊 断 。 甲 亢 患 者 的 检 查 项 目 很 多 ， 每 项 检 查 都 有一 定 的 临 床 意 义 。 根 据 每 位 患 者 不 同 情
30、况 ， 针 对 性 选 择 一 些 项 目 进 行 检 查 是 非 常 重 要 的。甲 亢 的 检 查 项 目（ 1） 了 解 机 体 代 谢 状 态 的 项 目 ：基 础 代 谢 率 （ BMR） 测 定 ； 血 胆 固 醇 、 甘 油 三 酯 及 尿 肌 酸 测 定 。（ 2） 了 解 血 清 甲 状 腺 激 素 高 低 的 项 目 ：血 清 总 T3（ TT3） 测 定 ， 血 清 总 T4（ TT4） 测 定 ， 血 清 游 离 T3（ FT3） 测 定 ，血 清 游 离 T4（ FT4） 测 定 ， 血 清 反 T3（ rT3） 测 定 。（ 3） 了 解 垂 体 -甲 状 腺 轴
31、调 节 的 项 目 ：甲 状 腺 吸 131 碘 率 及 甲 状 腺 抑 制 试 验 （ 包 括 T3 抑 制 试 验 和 甲 状 腺 片 抑 制 试 验 ）， 血 清 超 敏 促 甲 状 腺 激 素 测 定 （ S TSH） ， 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 兴 奋 试 验 （ TRH兴 奋 试 验 ） 。（ 4） 了 解 甲 状 腺 肿 大 情 况 的 项 目 ：甲 状 腺 B 型 超 声 检 查 ， 甲 状 腺 放 射 性 核 素 显 影 检 查 等 。（ 5） 甲 状 腺 免 疫 学 检 查 ：促 甲 状 腺 受 体 抗 体 的 测 定 ， 如 甲 状 腺 刺 激 性 免 疫
32、 球 蛋 白 测 定 （ TRAb） 等 ； 甲 状腺 球 蛋 白 抗 体 测 定 （ TGAb） ； 甲 状 腺 微 粒 体 抗 体 （ TMAb） 或 抗 甲 状 腺 过 氧 化 物 抗体 （ TPOAb） 测 定 。（ 6） 了 解 甲 状 腺 病 变 性 质 的 项 目（ 7） 检 查 电 解 质 情 况 鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断 时 须 考 虑 ： 单 纯 性 甲 状 腺 肿 。 除 甲 状 腺 肿 大 外 ， 并 无 上 述 症 状 和 体 征。 虽 然 有 时 131I 摄 取 率 增 高 ， T3 抑 制 试 验 大 多 显 示 可 抑 制 性 。 血 清 T3， rT3
33、均 正常 。 神 经 官 能 症 。 自 主 性 高 功 能 性 甲 状 腺 结 节 ， 扫 描 时 放 射 性 集 中 于 结 节 处 ： 经 TSH 刺 激 后 重 复 扫 描 ， 可 见 结 节 放 射 性 增 高 。 其 他 。 结 核 病 和 风 湿 病 常 有 低 热 、 多汗 心 动 过 速 等 ， 以 腹 泻 为 主 要 表 现 者 常 易 被 误 诊 为 慢 性 结 肠 炎 。 老 年 甲 亢 的 表 现 多 不 典型 ， 常 有 淡 漠 、 厌 食 、 明 显 消 瘦 ， 容 易 被 误 诊 为 癌 症 。 单 侧 浸 润 性 突 眼 症 需 与 眶 内 和 颅低 肿 瘤
34、鉴 别 。 甲 亢 伴 有 肌 病 者 ， 需 与 家 族 性 周 期 麻 痹 和 重 症 肌 无 力 鉴 别 。 治 疗 方 法治 疗 甲 亢 的 方 法 目 前 有 以 下 几 种 ： 一 、 内 科 药 物 治 疗 ：（ 一 ） 治 疗 方 法 与 适 应 症包 括 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 、 辅 助 治 疗 和 加 强 营 养 的 生 活 治 疗 等 。 抗 甲 状 腺 药 物 以 硫 脲类 化 合 物 为 主 ， 此 方 法 是 内 科 治 疗 中 的 主 要 方 法 。 辅 助 治 疗 主 要 是 采 用 心 得 安 、 利 血 平等 对 症 治 疗 。 生 活 治 疗 是
35、 适 当 休 息 ， 饮 食 给 予 足 够 的 营 养 和 热 量 ， 包 括 糖 、 蛋 白 质 、 脂肪 及 B 族 维 生 素 等 ， 并 注 意 避 免 精 神 刺 激 和 过 度 疲 劳 。药 物 治 疗 利 用 硫 脲 药 物 抑 制 甲 状 腺 内 的 碘 有 机 化 ， 减 少 甲 状 腺 激 素 的 合 成 ， 但 该 类药 不 抑 制 甲 状 腺 摄 碘 和 已 合 成 激 素 的 释 放 ， 则 治 疗 初 期 应 加 用 受 体 阻 滞 剂 ， 如 心 得安 、 倍 他 乐 克 等 。 但 是 必 须 长 期 服 用 ， 一 般 约 在 一 年 半 至 二 年 内 可
36、 逐 渐 减 少 药 量 而 到 停药 不 用 。 然 而 约 有 三 分 之 一 到 一 半 的 患 者 会 再 发 ， 特 别 是 那 些 脖 子 较 大 或 饮 食 摄 取 碘 较多 之 患 者 (如 常 吃 海 带 、 海 苔 、 含 碘 盐 )。 另 外 ， 少 部 分 患 者 在 服 药 前 二 、 三 个 月 内 ，会 发 生 皮 肤 痒 、 发 疹 或 白 血 球 减 少 (易 出 现 发 烧 、 喉 咙 痛 )、 肝 功 能 异 常 等 药 物 过 敏 现象 。 若 出 现 这 些 现 象 ， 宜 及 时 就 医 作 进 一 步 的 诊 断 治 疗 。 药 物 治 疗 的 适
37、 应 症 ： 病 情 轻 、 甲 状 腺 较 小 的 格 雷 夫 斯 甲 亢 ； 年 龄 小 (20 岁 下 )， 孕 妇 、 年 老 体 弱 或 合 并 严 重 肝 、 肾 或 心 脏 病 而 不 宜 手 术 者 ； 手 术 前 准 备 ； 手 术 治 疗 后 复 发 又 不 宜 用 同 位 素 治 疗 者 ； 作 为 放 射 性 同 位 素 治 疗 的 辅 助 治 疗 。（ 二 ） 治 疗 甲 亢 的 抗 甲 状 腺 药 物 副 作 用 治 疗 甲 亢 的 抗 甲 状 腺 药 ： 丙 硫 氧 嘧 啶 、 他 巴 唑 等 可 引 起 白 细 胞 减 少 症 ， 一 般 发 生 在用 药 后
38、的 头 几 个 月 ， 如 及 时 停 药 ， 多 在 12 周 内 恢 复 ， 故 在 用 药 期 间 要 定 期 检 查 血 象。治 疗 甲 亢 的 西 医 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 中 最 严 重 的 副 作 用 是 白 细 胞 减 少 症 、 粒 细 胞 缺 乏症 ， 由 于 粒 细 胞 过 少 全 身 抵 抗 力 显 著 下 降 ， 继 而 导 致 全 身 严 重 的 感 染 ， 对 生 命 的 威 胁 极大 。 因 此 ， 在 用 药 期 间 应 注 意 有 无 粒 细 胞 缺 乏 症 的 发 生 ， 如 果 及 时 发 现 ， 治 愈 的 机 会 还比 较 多 。 粒 细
39、胞 缺 乏 症 发 生 多 在 用 药 l 一 3 个 月 期 间 ， 但 也 可 见 于 用 药 后 的 任 何 时 间。 因 此 ， 在 用 药 l 一 3 月 期 间 应 特 别 警 惕 。粒 细 胞 缺 乏 症 发 病 有 两 种 方 式 ， 一 种 是 突 然 发 生 ， 一 般 不 能 预 防 。 另 一 种 是 逐 渐 发生 ， 一 般 先 有 白 细 胞 减 少 ， 如 果 继 续 用 药 ， 可 以 转 变 成 粒 细 胞 缺 乏 症 。 对 后 一 种 发 病 方式 ， 可 以 通 过 在 用 药 期 间 定 期 检 查 白 细 胞 来 预 防 。 在 用 药 期 间 ，
40、可 以 每 周 查 1 次 白细 胞 ， 如 果 白 细 胞 数 少 于 3109/升 时 ， 一 般 需 停 药 观 察 ， 如 果 白 细 胞 数 在 3-4109/升 ， 应 每 1-3 天 查 1 次 ， 并 用 升 白 细 胞 的 药 物 如 利 血 生 、 鳖 肝 醇 ， 必 要 时 用 激 素 治疗 ， 最 好 换 用 另 一 种 抗 甲 状 腺 药 物 ， 经 过 上 述 措 施 处 理 后 ， 白 细 胞 仍 然 下 降 ， 则 需 停 用抗 甲 状 腺 药 物 ， 改 用 其 它 方 法 治 疗 甲 亢 。粒 细 胞 缺 乏 症 一 旦 发 生 ， 应 立 即 停 用 抗
41、甲 状 腺 药 物 ， 并 送 医 院 进 行 抢 救 。 因 病 人 抵抗 力 太 弱 ， 应 在 无 菌 隔 离 的 病 房 抢 救 ， 给 予 大 量 的 糖 皮 质 激 素 和 抗 生 素 治 疗 。 治 愈 后 病人 不 能 再 用 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 甲 亢 。（ 4） 有 关 甲 亢 或 甲 减 病 人 能 否 过 正 常 性 生 活 的 问 题 。 甲 亢 或 甲 减 病 人 能 否 过 正 常性 生 活 须 依 病 情 况 而 定 。 一 般 而 言 ， 轻 症 病 人 或 中 、 重 型 病 人 经 治 疗 后 病 变 得 到 控 制 、症 状 消 失 、 病
42、人 各 种 生 命 活 动 功 能 趋 于 正 常 者 ， 可 以 有 节 制 地 过 性 生 活 。但 有 以 下 问 题 时 ， 应 引 起 人 们 注 意 ： 甲 亢 病 人 有 多 种 多 样 的 神 经 症 状 ,如 易 激 动 、 多 疑 、 过 敏 、 恐 惧 、 焦 虑 等 ； 植 物性 神 经 的 兴 奋 性 增 强 ， 出 现 心 慌 、 心 律 失 常 等 。 此 外 ， 还 有 神 经 肌 肉 功 能 紊 乱 ， 出 现 四肢 颤 抖 、 无 力 。 性 兴 奋 常 常 可 以 诱 发 或 加 重 以 上 症 状 。 部 分 甲 亢 与 甲 减 病 人 因 性 欲 减
43、退 、 阳 痿 等 严 重 地 影 响 了 夫 妻 之 间 的 性 和 谐 ， 不 能进 行 正 常 的 性 生 活 ， 必 须 积 极 进 行 有 针 对 性 的 治 疗 ， 使 性 功 能 恢 复 。 甲 亢 病 人 月 经 周 期 往 往 不 规 则 ， 周 期 多 为 延 长 ， 但 也 有 缩 短 者 ， 月 经 量 亦 少 ， 甚至 闭 经 。 因 此 ， 受 孕 机 会 很 少 。 如 果 怀 孕 ， ， 发 生 流 产 的 机 会 较 多 。 男 病 人 因 精 子 生 成受 抑 制 表 现 为 无 精 症 或 少 精 症 ， 也 必 须 针 对 病 因 进 行 积 极 治 疗
44、 ， 方 能 达 到 生 育 目 的 。 甲 亢 病 人 的 病 情 稳 定 时 ， 即 以 过 治 疗 使 临 床 状 基 本 控 制 ， 血 清 总 三 碘 甲 状 腺 原 氨酸 （ T3） 或 四 碘 状 腺 原 氨 酸 （ T4） 均 恢 复 正 常 ， 甲 状 腺 吸 碘 率 达 正 常 水 平 （ 2 小 时为 4%30%， 24 小 时 为 2565%） ， 停 药 半 年 以 上 ， 一 般 可 以 过 正 常 性 生 活 。 由 于性 生 活 常 易 使 甲 亢 复 发 或 加 重 ， 有 的 病 人 服 药 1 年 以 上 ， 停 药 后 ， 仍 约 有 1/21/3的 人
45、 复 发 ， 故 性 生 活 的 恢 复 一 定 要 在 医 师 监 护 下 进 行 。 甲 亢 病 人 服 药 时 间 很 长 ， 所 服 的 药 物 如 他 巴 唑 、 体 阻 滞 剂 ， 利 血 平 、 胍 乙啶 等 ， 都 有 致 畸 作 用 。 故 为 避 免 药 物 引 起 的 胎 儿 畸 形 ， 恢 复 性 生 活 后 是 否 可 以 怀 孕 ， 要接 受 医 师 的 指 导 。 二 、 手 术 治 疗 方 法（ 一 ） 治 疗 方 法 与 适 应 症甲 状 腺 次 全 切 除 术 后 复 发 率 低 ， 但 手 术 为 破 坏 性 不 可 逆 治 疗 ， 且 可 引 起 一 些
46、 并 发 症， 应 慎 重 选 择 。 适 应 证 为 ： 中 、 重 度 甲 亢 ， 长 期 服 药 无 效 ， 停 药 复 发 ， 或 不 能 不 愿 长 期 服 药 者 ； 甲 状 腺 巨 大 或 有 压 迫 症 状 者 ； 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢 ； 结 节 性 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢 。不 适 合 手 术 治 疗 方 法 者 有 ： 浸 润 性 突 眼 者 ； 严 重 心 、 肝 、 肾 、 肺 合 并 症 ， 全身 情 况 差 不 能 耐 受 手 术 者 ； 妊 娠 早 期 (前 3 个 月 )和 晚 期 (后 3 个 月 )； 轻 症 病 人 预计 药 物 治
47、 疗 方 法 可 缓 解 者 。（ 二 ） 外 科 治 疗 的 地 位甲 状 腺 大 部 切 除 术 仍 然 是 目 前 治 疗 甲 亢 的 一 种 常 用 而 有 效 的 方 法 。 抗 甲 状 腺 药 物 不能 根 治 甲 亢 ， 也 不 能 代 替 手 术 。 根 据 统 计 ， 单 纯 以 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 的 病 例 ， 约 有50 不 能 恢 复 工 作 ， 而 经 手 术 治 疗 的 病 例 ， 只 有 5 。 因 此 ， 如 果 应 用 抗 甲 状 腺 药 物治 疗 4 5 个 月 后 疗 效 不 能 巩 固 者 ， 应 考 虑 手 术 治 疗 。对 于 手 术
48、治 疗 ， 除 了 青 少 年 患 者 ， 病 情 较 轻 者 及 伴 有 其 他 严 重 疾 患 不 宜 手 术 者 外 ，均 可 手 术 治 疗 。 对 于 继 发 性 甲 亢 和 高 功 能 腺 瘤 ， 应 用 抗 甲 状 腺 药 物 或 131 碘 治 疗 的效 果 都 不 甚 显 著 ， 同 时 还 有 恶 变 的 可 能 存 在 ， 更 宜 以 手 术 治 疗 为 主 。 业 已 并 发 有 左 心 扩大 ， 心 律 失 常 ， 甚 至 发 生 心 律 失 常 者 ， 更 应 手 术 ， 始 能 治 愈 。 企 图 完 全 治 愈 上 述 心 脏 症状 ， 然 后 再 行 手 术
49、的 办 法 ， 是 本 末 倒 置 ， 反 而 导 致 病 情 恶 化 。至 于 妊 娠 妇 女 ， 鉴 于 甲 状 腺 机 能 亢 进 对 妊 娠 可 造 成 不 良 影 响 ， 引 起 流 产 、 早 产 、 胎儿 宫 内 死 亡 、 妊 娠 中 毒 症 等 ； 妊 娠 又 可 能 加 重 甲 状 腺 功 能 亢 进 。 因 此 ， 在 娠 妊 早 期 、 中期 、 即 4 6 个 月 ， 仍 应 考 虑 手 术 治 疗 ； 到 晚 期 ， 甲 状 腺 功 能 亢 进 与 妊 娠 间 的 相 互 影 响已 不 大 ， 则 可 待 分 娩 后 再 行 手 术 治 疗 。（ 三 ） 术 前 准 备 及 其 重 要 性 ：甲 亢 病 人 在 基 础 代 谢 率 高 亢 的 情 况 下 ， 手 术 危 险 性 很 大 。 因 此 ， 充 分 而 完 善 的 术 前准 备 及 其 重 要 。1 首 先 要 做 好 病 人 的 思 想 工 作 ， 消 除 病 人 的 顾 虑 和 恐 惧 心 理 。 精 神 紧 张 、 不 安 和失 眠 者 可 给 与 镇 静 剂 和 安 眠 药 。 已 发 生 心 力 衰 竭 者 ， 应 给 与 毛 地 黄 制 剂 ； 伴
