1、查房教案查房题目：左肱骨远端骨折及桡骨远端骨折患者的护理 主查者职称：主管护师查房对象： 外二科 6-11 徐其宝 学时数： 2 小时查房目标：1、掌握肱骨远端骨折的护理2、掌握桡骨远端骨折的护理3、掌握上肢骨折患者功能锻炼的方法4、掌握尺神经前置患者的观察要点重点分析内容：1、患者功能锻炼的方法2、了解桡神经的解剖和损伤的原因3、了解桡神经损伤的临床表现 4、如何进行康复训练拟提的问提： 1、桡神经损伤的原因和临床表现2、桡骨远端骨折的分型3、 上 肢 骨 折 后 功 能 锻 炼 的 方 法 小结： 通过提问角色转换的方法，使大家熟悉掌握肱骨远端骨折和桡骨远端骨折的术后护理、功能锻炼和最新进
2、展。疾病查房记录单日 期: 2013-3-30 主 查 者: 黄微微主讲人; 黄彩芳 记 录 者：黄彩芳参加人员 诊 断 左肱骨远端骨折及桡骨远端骨折简要病史 患者徐其宝，女，80 岁，患者“因跌伤致左肘部及腕部疼痛活动受限 2 小时”由门诊拍片示：左肱骨远端骨折及桡骨远端骨折于 3-14 15:45 收住入院。做好入院宣教及上肢骨折相关宣教，完善相关检查，并予补液、消肿、营养对症治疗。入院检 T36.8 度 P92 次/分，R20 次/分，BP110/80mmHg，患者左额头皮肤擦伤处有少量渗血，局部肿胀明显，GCS 评分 15 分，双侧瞳孔等大等圆 0.3cm，对光反射灵敏，左眼眶稍青紫，
3、无明显肿胀。左肘部及腕部肿胀压痛明显，左上肢末梢血运及手指活动感觉好，诉左肘部及腕部疼痛，评分 2 分。患者高危压疮评分 17 分，跌倒坠床评分 5 分，嘱家属 24 小时陪护等做好相关宣教工作，患者情绪焦虑，做好心理安慰工作。社会心理状态：患者生于嘉善，文盲，无烟酒嗜好及药物食物过敏史，输血史，手术史。20 岁结婚，配偶亡，育有 2 子 2 女，均体健，家庭和睦，经济条件好。3-15 日生化报告示：葡萄糖 6.7mmol/L,钾离子 3.3 mmol/L，血常规示：红细胞计数2.77*1012/L,血红蛋白 89g/L。尿常规示：尿糖 3+,尿潜血 1+，报告医生。患者诉无口渴、多饮、多尿及
4、腹胀、肢体乏力症状。嘱患者适量进食高蛋白高维生素含铁、钾丰富的低糖饮食，遵医嘱予氯化钾缓释片 2#，Bid，po，告知患者药物的作用及服用方法，患者理解并接受。患者能正确行患肢功能锻炼，能正确行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，能正确抬臀，情绪稳定。3-16 日胸片报告示：左下肺纤维灶，报告医生，诉无胸闷、气急、咳嗽、咳痰症状。3-17 日心脏彩超示：左室舒张功能下降。主瓣轻度反流，报告医生，诉无胸闷、心悸。3-19 日，患者食欲、睡眠、大小便均正常，能适量进食高蛋白高维生素含铁、钾丰富的低糖饮食。各项安全措施落实良好。3-20 日上午患者在臂丛麻醉加全麻下行左肱骨髁间骨折切复内固定+尺神经前置术+左前
5、臂石膏外固定术。12：30 术毕返房，术中出血 200ml，补液 1600ml，术后予一级护理，多系统监护、鼻塞吸氧 3L/min 及补液，抗炎，消肿，化痰、营养等对症治疗，并带回静脉PCA 一路。患者 T37.0 度 P68 次/分，R20 次/分，BP108/61mmHg，神志清楚，呼吸平稳，麻醉已清醒，面色口唇略苍白，双肺呼吸音清，肢端温暖，皮肤弹性好，左肘部切口敷料干燥，左前臂石膏外固定位置好，左上肢末梢血运好，手指活动感觉无，静脉 PCA 畅，镇痛效果好。心电监护示窦性心律，律齐。情绪焦虑，做好解释工作，患者术后高危压疮评分 17 分，跌倒坠床评分 6 分，继续做好相关宣教。指导行深
6、呼吸及有效咳嗽，咳痰。做好监护仪、用氧及石膏固定、全麻术后相关宣教，患者理解并接受。16：00 患者左肘部切口敷料有少量血性渗出，左上肢青紫肿胀明显，手指活动无，感觉麻木，情绪较前稳定，能正确行深呼吸，有效咳嗽、咳痰。18：30 患者进食少量牛奶及水蒸蛋，无不适。23：30 患者左上肢手指活动好，感觉稍麻木，情绪稳定。3-21 日，术后第一天，患者能正确行患者功能锻炼，能定时抬臀。16：45 遵医嘱停静脉 PCA，患者无不适，诉切口稍痛，评分 1 分。跌倒坠床评分5 分，继续做好相关宣教。3-22 日，术后第二天8：00 遵医嘱停多系统监护，停鼻塞吸氧，该级护理，患者诉无胸闷、气急，spo29
7、8%。8：30 患者诉无胸闷、气急。14：00 患者 T38.4 度 P110 次/ 分，R20 次/分，诉无感冒症状，无胸闷、气急、心悸症状，报告医生，嘱继续观察，嘱患者多饮水，每日 2000ml 以上，及时更换病人服。16：00 患者 T38.0 度 P106 次/ 分，R19 次/分，无明显出汗，饮水 600ml。16：10 患者血常规示：红细胞计数 2.47*1012/L,血红蛋白 78g/L。生化报告示：总蛋白 52.5 g/L,白蛋白 27.2 g/L，葡萄糖 6.7mmol/L，钾离子 4.2 mmol/L。患者诉无口渴、多饮、多尿症状。嘱患者继续进食高蛋白高维生素含铁丰富的低糖
8、饮食，需定时定量进食，说明意义，患者理解并接受。3-23 日，术后第三天，患者左肘部切口敷料干燥，左前臂石膏外固定位置好，左上肢末梢血运好，手指活动好，感觉仍稍麻木，诉切口稍痛，评分 1 分，情绪稳定。食欲可，每餐进食米饭 2 两左右，大便每日 1 次，小便正常，睡眠可。每日饮水 2000ml 以上，体温在 38 度以下。3-26 日，术后第六天 ，患者面色口唇正常，诉有鼻塞、咽痛等感冒症状，稍有咳嗽、咳痰，遵医嘱予泰诺感冒片，1#，Tid，po；棕色合剂，10ml ，Tid，po；告知患者药物的作用，患者理解并接受。患者能定时定量进食高蛋白高维生素含铁丰富的低糖饮食。体温正常。3-28 日，
9、术后第八天，患者诉无明显感冒症状。血常规示：红细胞计数 2.61*1012/L,血红蛋白 85g/L。生化报告示：白蛋白 33.2 g/L，葡萄糖 5.6mmol/L，嘱患者仍需进高蛋白高维生素含铁丰富的饮食。4-2 日，术后第十三天，患者面色口唇正常，患者左肘部切口敷料干燥，左前臂石膏外固定位置好，左上肢末梢血运好，手指活动好，感觉仍稍麻木，无明显肿胀及青紫，诉切口稍痛，评分 1 分，情绪稳定。出院指导：嘱出院后仍需加强患肢功能锻炼，加强营养，进食高蛋白高维生素含铁丰富饮食，继续休息，切口每 3 天换药一次，术后 2 周拆线，每月门诊复查，根据骨折愈合情况决定何时取内固定。护理诊断：P1:
10、焦虑/与担心疾病术后恢复有关P2: 疼痛/与骨折创伤有关P3: 知识缺乏/与文化水平低，对疾病的相关知识认识不足有关P4； 躯体移动障碍/与骨折限制活动有关P5: 周围神经血管功能受损的危险/与骨折创伤有关P6： 有受伤的危险/与患者高龄、体能虚弱有关术后：P7： 体液不足的危险/与术中出血、术前后禁食禁饮有关P2: 疼痛/与骨折创伤有关P1: 焦虑/与担心疾病术后恢复有关P4； 躯体移动障碍/与骨折限制活动有关P5: 周围神经血管功能受损的危险/与骨折创伤有关P8： 营养失调：低于机体需要量/与创伤手术消耗有关P9: 自理能力下降/与骨折受伤后卧床，体力下降有关P10：有感染的危险/与机体抵
11、抗力下降，管道放置有关？P6： 有受伤的危险/与患者高龄、体能虚弱有关P12: 皮肤完整性受损的危险/与手术后长时间卧床有关 P13: 潜在并发症：废用综合征 P1: 焦虑/与担心疾病术后恢复有关I1：提供安静舒适的环境，热情接待，做好入院宣教，介绍本科室的医技力量和设备，介绍同种疾病的良好愈后，使其树立信心并配合治疗，保持良好的心态，促进疾病早日康复。经常与患者交流，倾听，安慰病人，督促家属与亲友陪护，转移注意力，聊天或听音乐。O1: 3-15 患者情绪稳定。P2: 疼痛/与骨折创伤有关I2: 评估患者疼痛程度并于心理护理，教会患者自评疼痛评分方法和缓解疼痛的方法，如：听音乐，提供安静舒适的
12、就医环境，必要时使用止痛剂，做好静脉 PCA 的宣教。O2: 3-21 停静脉 PCA，诉切口稍痛，评分 1 分P3: 知识缺乏/与文化水平低，对疾病的相关知识认识不足有关 I3: 向患者讲解疾病的相关知识，介绍手术的过程及同种疾病患者的良好预后，介绍本科室的医技力量，发放相关健康处方并向其详细讲解。O3：3-16 患者及家属能基本讲解疾病的相关知识。P4；躯体移动障碍/与骨折、手术限制活动有关I4: 评估患者躯体移动障碍的程度，教会患者及家属如何移动的方法和步骤，协助患者正确的移动躯体，每天检查患者躯体移动的情况并及时纠正错误的动作，遵医嘱予以止痛剂，在患者舒适的情况下进行移动躯体。O4：3
13、-15 患者能正确移动躯体。P5: 周围神经血管功能障碍的危险/与骨折创伤有关I5： 密切观察患肢末梢血运及手指活动感觉、患肢的肿胀程度及颜色、指端温度，注意保暖并适当抬高患肢。正确翻身，每 2 小时一次，帮助病人进行肢体按摩和被动运动，鼓励患者进行双上肢功能锻炼，病房内严禁吸烟，进食高蛋白，低脂，高维生素饮食。O5: 4-2 患者双上肢末梢血运及手指活动好，感觉稍麻木。P6 有受伤的危险/与高龄、体能虚弱有关O6 嘱家属 24 小时陪护，教会正确使用床栏及床头铃，将物品放置在触手可及的地方，勿穿拖鞋，不要在刚拖完地时下床行走，裤脚不要太大等。I6 4-2 患者无跌倒、坠床等情况发生。P7：有
14、体液不足的危险/与手术创伤、失血及手术前后禁食禁饮有关I7：遵医嘱及时补液、营养、等对症治疗予多系统监护和吸氧、卧床、置舒适体位，做好保暖工作。术后每四小时测生命体征，生命体征不稳时迅速建立双路静脉通路，维持输液速度、滴速，及时补充液量和电解质，必要时做好手术准备，做好心理安慰。密切观察患者神志、面色、瞳孔、皮肤颜色弹性、四肢温度变化及尿量、有无口渴。O7：3-20 患者生命体征平稳，皮肤弹性好，尿量正常.P8：营养失调：低于机体需要量：与创伤手术消耗有关I8：鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食。向病人分析解释病情，减轻焦虑情绪，增加食欲，说明饮食对术后恢复的重要性。纠正不良的饮食
15、习惯，创造良好的进食环境。遵医嘱予白蛋白注射。O8:3-26 患者能适量进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食，食欲可。P9：自理能力下降/与骨折、手术后卧床，体力下降有关I9:与患者及家属一起制定短期和长期目标，提供训练的机会和环境，给予细致周到的生活护理，满足生理需求，鼓励患者及家属一起参与，按制定地目标进行训练，循序渐进，并让患者看到效果，按医嘱予以止痛剂，识别环境或活动时不安全因素，去除可能受伤的危险，倾听患者感受。O9: 3-26 患者在家属的协助下达到部分自理；如洗脸、吃饭等。P10: 有感染的危险/与机体抵抗力下降，管道放置有关I10: 遵医嘱予补液，抗炎对症治疗。 观察伤口敷料渗
16、血渗液情况，监测体温变化，若体温升高及时对症处理。 多饮开水，每日 2000ml 以上，保持会阴部清洁干燥，预防尿路感染。指导患者行有效深呼吸，咳嗽咳痰以防治肺部感染。 加强营养，多进高蛋白，高维生素饮食。严格执行无菌操作。O10:3-26 患者体温正常，伤口敷料干燥。P11:皮肤完整性受损的危险/与手术后长时间卧床有关 I11:保持床单位保持干燥清洁整齐，每 2 小时翻身或抬臀，必要时使用气垫床，水肿皮肤勿穿着过紧的衣服。给予高蛋白高维生素饮食，保证足够的营养。协助患者早期下床活动。每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环。定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮。禁用热水袋，防止烫伤O11:3
17、-26 患者皮肤完整无破损。P12: 潜在并发症：废用综合征I12: 指导患者进行双上肢功能活动，被动按摩肢体，由下至上，密切观察患肢末梢血运、手指感觉活动、患肢远端关节活动情况。O12；4-2 患者无废用综合征形成。讨论：护理新进展：腕关节活动等级评估表评估等级 疼痛 活动 夹持力和握力 腕伸曲度减少优 无 不受限 较对侧无减退 30% 50护士长提问:1、 桡神经损伤的原因和临床表现 回 答 者 ： 胡 佳 丽原 因 ： 断 裂 伤 、 牵 拉 或 挤 压 伤 。临床表现：腕下垂不能背伸，拇指不能外展、背伸，第一、二掌骨背侧皮肤感觉障碍。 2、桡骨远端骨折的分型 回答者：张思怡，伸直型：又
18、称科力（Colle）骨折。腕及手部呈“餐叉样”畸形。，屈曲型：又称史密斯（Smith）骨折或反科力骨折，手腕部呈“锅铲样”畸形，背侧缘劈裂骨折：又称巴尔通（Barton）骨折，临床较少见，掌侧缘劈裂骨折：比较少见3、 上 肢 骨 折 后 功 能 锻 炼 的 方 法 回 答 者 ： 王 秀 娟 复 位 固 定 后 ， 即 可 开 始 功 能 锻 炼 。 初 期 可 练 习 上 臂 和 前 壁 肌 肉 舒 缩 活 动 ， 用 力 握拳 ， 充 分 屈 伸 手 指 的 动 作 。 2 周 后 局 部 肿 胀 消 退 ， 开 始 练 习 肩 、 肘 、 腕 等 关 节 活 动 ， 频 率 和 范 围 逐 渐 增 加 。但 禁 忌 做 前 臂 旋 转 活 动 。 4 周 后 练 习 前 臂 旋 转 及 用 手 推 墙 动 作 ， 是 骨 折 断 端 之 间 产 生 纵 轴 挤 压 力 。 利 用 器械 做 旋 转 活 动 练 习 使 患 者 屈 肘 90和 手 拿 火 炬 棒 做 前 臂 的 旋 前 及 旋 后 练 习 等 。 79 周 后 ， 如 X 线 显 示 骨 折 已 临 床 愈 合 ， 即 可 拆 除 外 固 定 ， 充 分 锻 炼 各 关 节 功能 。
